Las medidas de soporte recomendadas en la leucemia aguda mieloide (LMA) durante las terapias de inducción, consolidación, acondicionamiento y mantenimiento son cruciales, ya que de ellas depende en gran parte el éxito del esquema terapéutico.1
Medidas generales
Fluidoterapia | Hidratación vigorosa por vía IV o PO (al menos 2 L/m²/día) durante la fase de citorreducción y de quimioterapia (QT).1
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Hemoderivados | Se deben utilizar hemoderivados filtrados para mantener los recuentos adecuados de plaquetas y eritrocitos.1 |
Anticoagulantes | No se recomienda la heparina ni los antifibrinolíticos como profilaxis.1
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Factores de crecimiento | G-CSF en caso de infección grave en el contexto de neutropenia postquimioterapia. No se recomienda el uso de agentes eritropoyéticos o trombopoyéticos.1 |
Antieméticos | Se pueden utilizar fármacos como ondansetrón, granisetrón, benzodiacepinas como tratamiento adyuvante y metoclopramida para el control de las náuseas y los vómitos.1 |
Profilaxis infecciosa | e recomienda realizar profilaxis antifúngica, antibacteriana (con quinolonas) y frente a Pneumocystis jirovecii (con cotrimoxazol si el paciente recibe fludarabina).1 |
Profilaxis y tratamiento del síndrome de lisis tumoral (SLT) | Las recomendaciones de hidratación, profilaxis y tratamiento farmacológico dependen del riesgo basal de síndrome de lisis tumoral.1
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Tratamiento de la hiperleucocitosis | Hidroxiurea o inicio precoz de quimioterapia intensiva. La utilidad de la leucaféresis continúa siendo controvertida, aunque suele considerarse en pacientes con leucocitosis extremas.1 |
Tratamiento 1ª Línea de la Leucemia Mieloide Aguda
El tratamiento inicial evalúa si un paciente se considera candidato para quimioterapia de inducción intensiva, y si existen ciertos marcadores moleculares específicos.1
Tratamiento en pacientes candidatos a tratamiento intensivo
Inducción2 :
Daunorubicina 60 – 90 mg/m2/día IV x 3 días o Idarrubicina 12 mg/m2/día IV x 3 días + Citarabina 100 – 200 mg/m2/día x 7 días.
Los pacientes que presentan una respuesta parcial (RP) tras el 1r ciclo de inducción se puede recomendar administrar un 2º ciclo idéntico.
En los pacientes con mutaciones de FLT3 considerar la adición de midostaurina en los días 8-21 de inducción.
En los pacientes con Leucemia Mieloide Aguda CBF se puede valorar gemtuzumab ozogamicina desde la inducción.
Tratamiento post remisión
Consolidación2:
El régimen óptimo y el número de ciclos no están bien establecidos. Tras 1 – 2 ciclos de consolidación pueden completarse con un auto-TPH o un alo-TPH, mientras que si no se realiza TPH se tiende a administrar 3 – 4 ciclos.
Opción Ara-C en monoterapia:
En dosis altas (3 g/m2): beneficio en la supervivencia sólo en pacientes.
<60 años, especialmente si Leucemia Mieloide Aguda CBF. Se recomienda administrar dosis 1–1,5 g/m2 en pacientes >60 años.
Opción Ara-C en combinación:
Repetir 3+7 de la inducción.
Adición de terapia dirigida2
En los pacientes con mutaciones en FLT3 considerar adición de midostaurina (días 8 – 21 de cada ciclo de consolidación).
En los pacientes con Leucemia Mieloide Aguda CBF considerar adición de gentuzumab ozogamicina (3 mg/m2 en día 1 de consolidación).
Intensificación con quimioterapia con o sin auto-TPH2
Opción de elección en pacientes con citogenética favorable o NPM1 con FLT3-ITD negativo/ratio baja y/o con una EMR negativa o CEBPA bialélico con cariotipo normal 0 de riesgo intermedio.
Intensificación con alo-TPH2
Indicado en pacientes con genética de alto riesgo y/o EMR positiva.
Fuera de estas indicaciones, y especialmente si el paciente no dispone de hermano HLA idéntico, el alo-TPH debe indicarse en el contexto de estudios clínicos.
Se recomienda la realización de EMR antes del alo-TPH puesto que los pacientes con positividad pueden tener un mayor riesgo de recaída.
Mantenimiento2
Considerar mantenimiento con midostaurina (hasta 12 ciclos, días 1-28 por ciclo) en pacientes con mutación FLT3 tras la finalización del último ciclo de consolidación.
Tratamiento de 1ª línea de Leucemia Mieloide Aguda – Pacientes de ancianos
Características de la Leucemia Mieloide Aguda en el anciano
El tratamiento de la Leucemia Mieloide en el anciano puede variar respecto al del paciente joven. Los pacientes ancianos presentan diversas desventajas respecto a los jóvenes, como, por ejemplo:2
Peor ECOG y más comorbilidades.
Peor tolerancia al tratamiento (solo 25% de los pacientes ≥60 años toleran >2 ciclos de Ara-C en altas dosis).
Peor tolerancia a neutropenia prolongada, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
Características biológicas de mal pronóstico (cariotipo desfavorable en >1/3 de los pacientes, favorable en <5%).
Resistencia a múltiples citostáticos (expresión PgP/MDR1 en 72% de los casos).
Mayor frecuencia de Leucemia Mieloide Aguda secundaria (>30%).
Generalmente no es posible trasplante de progenitores alogénicos (TPH) ni intensificación con QT (curaciones <5-10%).
Terapia en ancianos con Leucemia Mieloide Aguda
Aunque no existe un tratamiento estándar en los pacientes ancianos con Leucemia Mieloide Aguda, las opciones2 terapéuticas pueden organizarse según su intensidad:
Mayor intensidad
Opciones terapéuticas intensivas, aplicables en <50% de pacientes ancianos.
Regímenes tipo 3-7 desintensificados.
Intensidad intermedia
Opciones terapéuticas semi-intensivas, aplicables en la mayoría de los pacientes ancianos.
Esquema FLUGA.
Menor intensidad
Opciones terapéuticas de baja intensidad, aplicables en la mayoría de los pacientes ancianos.
Citarabina a dosis baja (LDAC).
Hipometilantes.
Regímenes tipo 3-7 desintensificados
Idarrubicina 8–12 mg/m²/día IV x 3 días + citarabina 100 mg/m²/día x 5–7 días.2
Difícil dar más de 1–2 ciclos.2
TPH sólo posible en una minoría.2
A considerar en pacientes <70 años, sin comorbilidades, ECOG <2 y perfil genético no desfavorable.2
CPX-351 (daunorubicina y citarabina en formulación liposomal) mejoró supervivencia vs. 3+7 en pacientes de 60–75 años con Leucemia Mieloide Aguda secundaria y/o con cariotipo adverso.2
Esquema Fluga
2–3 ciclos de inducción con:2
Fludarabina 40 mg/m²/d PO (ambulatorio) o 25 mg/m²/d IV (hospitalizado) días 2–6 (2–5 si edad ≥75 años).
Citarabina 75 mg/m²/d SC o IV días 2–5.
G-CSF 5 µg/kg/d SC días 1–3 (día 1 si leucocitos >10 x10⁹/L, no dar si >25 x10⁹/L).
Estos ciclos se siguen con un tratamiento de mantenimiento hasta que el paciente padezca una recaída o progresión.2
Citarabina a dosis baja (LDAC)
Terapia LDAC (low-dose cytarabine): 20–40 mg/m²/día SC x 10–14 días. Solo se ha demostrado mejor que la hidroxiurea.2
Hipometilantes
Decitabina IV (20 mg/m² días 1–5) o azacitidina SC (75 mg/m² días 1–7 o 5–0–2).
No indicados en pacientes con leucocitosis (>15–30 x10⁹/L).
Solo se han demostrado algo superiores al tratamiento de soporte/citarabina dosis bajas (beneficio <3 meses de supervivencia).
Opciones terapéuticas experimentales. De elección, ensayos clínicos disponibles.
Fármacos dirigidos a dianas moleculares: Anticuerpos monoclonales, inhibidores de tirosin-kinasas, inhibidores de vías hedgehog, inhibidores de BCL2, inhibidores de IDN, y agentes diferenciadores.2
Quimioterapia convencional: Suelen ser peor tolerados por toxicidad hematológica y extrahematológica.2
Tratamientos aprobados recientemente por la FDA3
Indicados para pacientes ancianos y Leucemia Mieloide Aguda de nuevo diagnóstico:3
Fármaco/ | Indicación aprobada | Edad en el estudio | N | RO, % | RC, % | RCI, % | Muerte temprana a 30 días, % | Supervivencia |
Midostaurina + quimioterapia intensiva (QI) | LMA FLT3^MUT | 18-59 | 360 | - | 59 | N/A | 4,5 | 51,4 a los 4 años |
Daunorubicina + citarabina liposomal | tLMA, LMA con cambios relacionados con mielodisplasia | 60-75 | 153 | 47 | 37 | 10 | 5,9 | Mediana, 9,6 meses |
Gemtuzumab ozogamicina | Adultos de nuevo diagnóstico con LMA CD33+ con QI | 50-70 | 135 | 81 | 70 | 11 (RCp) | 3,8 | Mediana, 27,5 meses |
Glasdegib + citarabina a dosis bajas (LDAC) | >75 años o no aptos para QI | 63-92 | 88 | 27 | 17 | 10 | N/A | Mediana, 8,8 meses |
Venetoclax + agente hipometilante (HMA) | LMA de nueva aparición en pacientes con ≥75 años o no aptos para QI | 65-86 | 146 | 67 | 37 | 30 | 3 | Mediana, 17,5 meses |
Venetoclax + citarabina a dosis bajas (LDAC) | LMA de nueva aparición en pacientes con ≥75 años o no aptos para QI | 63-90 | 82 | 54 | 26 | 28 | 6 | Mediana, 10,1 meses |
Ivosidenib | LMA de nueva aparición en pacientes con ≥75 años y/o no aptos para QI con IDH1MUT | 64-87 | 34 | 42 | 30 | 12 (RCh) | N/A | N/A |
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Rydapt® en LMA
Referencias
Döhner H, Estey E, Grimwade D, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood. 2017;129(4):424-447.
Sanz MA, Carreras E. Manual Práctico de hematología Clínica. Capítulo 3.3. Leucemia mieloide aguda (6ª edición). 2019. Disponible en: https://www.go-space.es/hematologia/C03leucemiamieloide2019.pdf
DiNardo CD, Wei AH. How I treat acute myeloid leukemia in the era of new drugs. Blood. 2020 Jan 9;135(2):85-96.
PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN:
Rydapt® es un medicamento con receta Médica. Diagnóstico Hospitalario. Reembolsado por el SNS, se limita su dispensación, sin necesidad de visado, a los pacientes no hospitalizados, en los Servicios de Farmacia de los Hospitales; por lo tanto, irá desprovisto de cupón precinto. PVLn RYDAPT 25 mg 56 cápsulas 6.673,77 €. El tratamiento en monoterapia con Rydapt en pacientes que hayan alcanzado respuesta completa no está financiado.
