El objetivo principal del tratamiento de la policitemia vera es la prevención de los eventos cardiovasculares trombóticos y hemorrágicos, sin incrementar el riesgo de transformación a mielofibrosis (~10% a los 10 años) o leucemia aguda (~5% a los 10 años) ni el desarrollo de neoplasias sólidas secundarias (~20%).

Estrategia terapéutica en la Policitemia Vera (PV)

Objetivos del tratamiento de la Policitemia Vera (PV)

Estudios observacionales clásicos y un estudio aleatorizado han demostrado que el riesgo de muerte por evento cardiovascular o trombosis es menor en los pacientes que mantienen un hematocrito por debajo del 45% (incidencia 3,91 veces menor vs. hematocrito de entre 45% y 50%), por lo que este debe ser el objetivo de tratamiento cualquiera que sea la modalidad terapéutica seleccionada.

Algoritmo de tratamiento según riesgo 

El tratamiento inicial depende del riesgo de estratificación del paciente, siendo los factores de riesgo más relevantes la edad (>60 años) y la historia previa de trombosis.

Según las guías vigentes de la ELN, todos los pacientes con Policitemia Vera deben ser manejados con flebotomías para mantener un hematocrito <45% y tratados con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas.
 

Indicaciones de citorreducción

La citorreducción está indicada para pacientes de alto riesgo (mayores de 60 años y/o trombosis previa) y en algunas situaciones concretas si el paciente es de bajo riesgo:

• Hemorragia grave.

• Trombocitosis intensa (> 1-500 x 10⁹/L).

• Esplenomegalia dolorosa.

• Sintomatología microvascular que no se controla con antiagregantes.

• Síntomas constitucionales.

• Prurito acuagénico intenso que no responde a antihistamínicos.

• Requerimientos frecuentes de flebotomías (> 10 en un año) o mala tolerancia.

• Leucocitosis marcada (>15x10⁹/L).

• Empeoramiento del hematocrito tras la administración de hierro.

Tratamiento farmacológico

Antiagregación

El AAS sigue siendo la terapia estándar para la antiagregación en PV.

El AAS bloquea la síntesis de tromboxano del ácido araquidónico de las plaquetas a través de la acetilación irreversible y la inhibición de la ciclooxigenasa, una enzima clave en la síntesis de prostaglandina y tromboxano. Esta supresión dura la vida útil de una plaqueta.

El estudio ECLAP demostró que el AAS a dosis bajas puede prevenir de manera segura las complicaciones trombóticas en pacientes de PV. Por este motivo su uso está recomendado en todos los pacientes salvo contraindicación.

Flebotomía

Es el tratamiento de elección para mantener el hematocrito <45% en pacientes de bajo riesgo. Consiste en la extracción de 450 ml de sangre venosa (300 ml, en pacientes de edad avanzada o con cardiopatía) una o dos veces por semana hasta obtener un hematocrito ≤ 42% (mujeres) o ≤ 45% (hombres). La pauta de mantenimiento se adaptará a las necesidades del paciente (en caso de mala tolerancia o elevada frecuencia de flebotomías, se considerará tratamiento citorreductor). Alternativamente, se puede utilizar la eritroaféresis.

En ocasiones, la ferropenia resultante puede dar lugar a una trombocitosis reactiva. En el caso de desarrollo de síntomas graves por ferropenia se aconseja suplementar con hierro oral siempre con un control estrecho del hematocrito (máximo 4 semanas).
 

Hidroxiurea (HU)

La HU se utiliza comúnmente en pacientes con PV que requieren terapia citorreductora.

La dosis inicial es de 500-1000 mg/día vía oral, con titulación posterior para normalizar el hematocrito, el recuento de plaquetas y de leucocitos y la esplenomegalia, sin provocar leucopenia.

Alrededor de un 11% desarrolla resistencia a HU, debido a la aparición de citopenias que obligan a ajustar la dosis del fármaco o a la falta de eficacia a la dosis óptima consensuada por la ELN (2g al día durante 3 meses).

Un 13% tiene que suspender la HU por intolerancia (las úlceras maleolares u orales son la causa más frecuente).

Criterios de resistencia/intolerancia a la hidroxiurea
 

Modificado por Barosi et al 2010. 

McMulin MF. et al Br J Haematol 2016;172 337-49.

PV. Policitemia Vera

Criterios de resistencia/intolerancia a la hidroxiurea

Se ha observado resistencia o intolerancia a HU en el 11% y el 13% de los pacientes, respectivamente. La resistencia a la hidroxiurea se ha asociado con menor supervivencia y mayor riesgo de trombosis y transformación a mielofibrosis y/o leucemia aguda.
 

Por su parte, la intolerancia tiene un impacto importante sobre la calidad de vida de los pacientes con PV. Es importante hacer una reevaluación de la enfermedad, siempre teniendo en cuenta las características generales del paciente (edad, comorbilidades, factores de riesgo...).

Interferón

Estudios en fase II que incluyeron un reducido número de pacientes han mostrado que el interferón alfa-2a pegilado consigue un 70-95% de respuestas hematológicas completas, así como un notable número de respuestas moleculares, todo ello acompañado de una baja tasa de complicaciones trombóticas y adecuada tolerancia. Existe una nueva formulación de interferón pegilado (ropeginterferon) que permite una dosificación bisemanal.

El interferón está contraindicado en pacientes con antecedente de enfermedad autoinmune o enfermedades psiquiátricas graves (depresión mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia).