Vliv EF LK na léčbu srdečního selhání a efekt léčby na EF LK
Prezentovaný případ Vám v krátkém podcastu představí autor kazuistiky:
Zapněte si prosím zvuk a klikněte na tlačítko „play“.
Medailonek autora
MUDr. Jozef Dodulík
Interní a kardiologická klinika Fakultní nemocnice v Ostravě
Pracuji na kardiovaskulárním oddělení Interní a kardiologické kliniky Fakultní nemocnice v Ostravě jako lékař. V tuto chvíli se připravuji k atestaci z kardiologie.
Vliv EF LK na léčbu srdečního selhání a efekt léčby na EF LK
Uvádíme případ 65letého pacienta se známou kardiální insuficiencí kombinované etiologie (v minulosti, tj. v roce 2013, st. p. kardiochirurgické operaci – CABG – LIMA na RIA, véna na RD a ACD s AVR bioprotézou a náhradou vzestupné aorty pro aneuryzma ascendentní aorty), se středně těžkou systolickou dysfunkcí LK, v pásmu HFmrEF, s ejekční frakcí 46 % a AV regurgitacemi I. až II. st., který byl hospitalizován pro dekompenzaci srdečního selhání.
Při příjezdu RZP byl pacient klidově dušný, tachypnoický, nebyl schopen zůstat v horizontální poloze, měl edémy dolních končetin až do výše půli stehen. Za posledních několik dnů se dušnost postupně zhoršovala, z námahové po ujití několika kroků po bytě, až na klidovou. Nemocný poslední 2 dny musel spát vsedě, na hmotnosti přibral asi 9 kg za posledních 10 dnů. Thorakalgie nebyly přítomné.
Pacient byl dosud léčen pomocí ACEI (perindopril v max. dávce 10 mg/den), BB (bisoprolol v dávce 5 mg/den), MRA (spironolakton 25 mg/den) a kličkovými diuretiky (furosemid 20 mg/den), dále pro ICHS v medikaci ASA (100 mg denně) se statinem (atorvastatin 80 mg/den). Pro benigní hyperplazii prostaty užíval ještě lék ze skupiny antagonistů alfa-adrenergních receptorů (tamsulosin 0,4 mg/den), před třemi lety prodělal pooperačně (CHCE) femoropopliteální flebotrombózu pravé dolní končetiny, jinak bez dalších známých komorbidit.
Dle vstupního EKG byla přítomna pouze sinusová tachykardie s TF okolo 100/min, laboratorně elevace NT-proBNP na 8 223 ng/l (před 5 měsíci byla hodnota 2 692,2 ng/l), ostatní laboratorní parametry byly bez pozoruhodností (obr. 1). Auskultačně byly slyšitelné vlevo chrůpky, vpravo bylo dýchání vymizelé. Skiagram hrudníku jevil známky městnání v malém oběhu a výrazný pleurální výpotek vpravo (obr. 2).
Obr. 1. Laboratorní hodnoty NT-proBNP v čase
Obr. 2. Skiagram hrudníku při přijetí pacienta
Indikována koronarografie, která neprokázala aterosklerotické postižení koronárních tepen. Doplněna magnetická rezonance srdce s nálezem odpovídajícím dilatační kardiomyopatii.
Farmakoterapie postupně navyšována na maximálně tolerované dávky – ramipril 7,5 mg, metoprolol sukcinát 100 mg, spironolakton 25 mg, furosemid 40 mg.
Pacientka dále symptomatická – NYHA II. Echokardiograficky trvá těžká systolická dysfunkce s EF LK 20-25 %, LVEDD 63 mm, laboratorně NT-proBNP 2 448 ng/l.
Otázka 1: Jaký byste zvolili další postup při léčbě tohoto pacienta?
Vyberte správnou odpověď:
a. Titrovat BB a MRA do max. dávek
Nesprávná odpověď.
b. Přidat iSGLT2
Nesprávná odpověď.
c. Pacient si zaslouží komplexnější přístup
Správná odpověď.
Vysvětlení:
Optimální je samozřejmě možnost c.
V první řadě je potřeba stabilizovat klinický stav pacienta, vzhledem k výrazným edémům dolních končetin a pleurálnímu výpotku pomocí parenterálních diuretik. Výpotek byl vhodný k pleurální punkci, která byla provedena vstupně při přijetí pacienta. Pod UZ kontrolou bylo evakuováno 1 380 ml jantarové tekutiny z pravé pleurální dutiny, jednalo se o transsudát, etiologie kardiální (obr. 3). Po diuretické léčbě se pacientův stav promptně klinicky zlepšil.
Následně bylo provedeno echokardiografické vyšetření, kterým bylo zjištěno, že došlo k poklesu ejekční frakce LK na 33 % (obr. 4) a dále také k mírné progresi AV regurgitací (z I. až II. stupně na II. až III. stupeň). Vzhledem k nově zaznamenané systolické dysfunkci LK o 13 % v rámci pátrání po příčině srdečního selhání bylo indikováno rekoronarografické vyšetření, které prokázalo významnou ostiální stenózu LM – RCX. Byla provedena PCI pomocí DES (obr. 5).
Jelikož pacient nově spadal do kategorie srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí LK (HFrEF), byla indikována farmakoterapie sacubitrilem/valsartanem. Došlo k vysazení ACEI, vyčkáno 36 hodin od užití poslední dávky a nahrazeno za ARNI v počáteční dávce 24/26 mg à 12 h a také byl přidán iSGLT2.
Po stabilizaci stavu byl pacient dimitován po 9 dnech jinak nekomplikované hospitalizace, bez známek dekompenzovaného srdečního selhání, bez edémů dolních končetin, s novou farmakoterapií srdečního selhání a duální protidestičkovou léčbou pro implantovaný DES.
Ambulantní kardiolog dále pokračoval v titraci doporučené medikace, pacient tlakově dobře toleroval dávku sacubitrilu/valsartanu 49/51 mg à 12 h.
Při plánovaném kontrolním echokardiografickém vyšetření s odstupem 3 měsíců došlo u nemocného ke vzestupu ejekční frakce LK na 52 % (obr. 6), k poklesu NT-proBNP (1 842,9 ng/l) a zlepšení funkční třídy NYHA na I až II vlivem předchozí intervence na LM – RCX a nově zavedené farmakoterapie, které mají vliv na remodelaci LK. Nemocný z tohoto důvodu nebyl indikován k implantaci ICD z primární prevence náhlé srdeční smrti.
Obr. 3. Skiagram hrudníku po evakuaci 1 380 ml punktátu vpravo
Obr. 5. SKG
Obr. 4. ECHO
Obr. 6. ECHO
Otázka 2: U pacienta došlo ke zhoršení ejekční frakce LK z 46 % na 33 % a k progresi AV regurgitací. Jaký diagnostický krok je v této situaci nejvhodnější?
Vyberte správnou odpověď:
a. Doplnit natrium a monitorovat odpověď na uptitraci diuretik
Nesprávná odpověď
b. Indikovat koronarografii k vyloučení ischemické etiologie srdečního selhání
Správné odpověď.
Vysvětlení
Při náhlém zhoršení ejekční frakce a progresi srdečního selhání u pacienta s předchozí kardiochirurgickou anamnézou a známou ICHS je indikace koronarografie klíčová. Potvrzení nebo vyloučení ischemické etiologie zásadně ovlivňuje další strategii. V tomto případě byla příčinou zhoršení nově vzniklá ostiální stenóza LM – RCX, která vyžadovala PCI. Odpovědi A a C by mohly vést k oddálení účinné intervence.
c. Vyčkat na spontánní reverzní remodelaci a upravit terapii až podle klinického vývoje
Nesprávná odpověď
Shrnutí
Je potřeba vždy pátrat po etiologii srdečního selhání, ischemická choroba srdeční je příčinou 50 % srdečního selhání, zejména při poklesu systolické funkce LK je vyloučení či potvrzení této příčiny nutné. Dle námi zvolené standardní strategie došlo očekávaně ke zlepšení ejekční frakce LK po provedené koronární intervenci LM – RCX a správné farmakoterapii.
Bylo by chybou, pokud by se po zlepšení systolické funkce LK ukončila dosavadní léčba, naopak, správným postupem je snaha o další titraci medikamentů až k cílovým, tj. maximálním dávkám všech léků indikovaných u pacientů s kardiální insuficiencí.
Reference
Dostupné na: https://www.euni.cz/
Nechme srdce bít III ‑ Kazuistiky v kardiologii
Zveme Vás k prostudování třetí série akreditovaných edukačních kazuistik zaměřených na problematiku léčby chronického srdečního selhání. Případy zahrnují praktické návody, ukázky EKG a echokardiografie, a přibližují diagnostiku a léčbu srdečního selhání v klinické praxi.
Jak nás můžete kontaktovat
V případě odborných dotazů, hlášení nežádoucích účinků nebo stížností se obraťte, prosím, na společnost Novartis.