Reverzní remodelace levé komory srdeční u mladého pacienta

K prvnímu kontaktu s tehdy 34letým pacientem došlo na naší klinice v dubnu 2019, kdy byl přeložen ze spádové nemocnice k došetření nově diagnostikovaného srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční (HFrEF). Vstupní medikace pozůstávala z dabigatranu 2× 150 mg/den, bisoprololu 5 mg /den a furosemidu 40 mg/den. Z komorbidit přítomna pouze paroxysmální fibrilace síní, která taktéž nově diagnostikována. Laboratorně zvýšená hodnota NT-proBNP 1 269 ng/l, jinak bez jiné zásadnější patologie. Tlak krve (TK) 110/80 mm Hg, na EKG sinusový rytmus (SR) s tepovou frekvencí 71/min. Pacient byl námahově dušný na úrovni NYHA III.

Za hospitalizace byla provedena selektivní koronarografie, která bez průkazu aterosklerotického postižení koronárních tepen. Echokardiograficky ověřena těžká systolická dysfunkce levé komory s ejekční frakcí (EF LK) 20 %, výraznou dilatací levé komory (end-diastolický rozměr 77 mm) a významnou sekundární mitrální regurgitací. Pro malou tlakovou rezervu byla farmakoterapie za hospitalizace navýšena pouze o malou dávku ACEi – ramipril 1,25 mg/den. Další dispenzarizace pak probíhala v našem Centru pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání.

První kontrola v této specializované ambulanci proběhla časně po dimisi, začátkem května 2019. Za tuto dobu dochází k subjektivnímu zlepšení stavu pacienta a přechodu do funkční třídy NYHA II. Hodnota NT-proBNP klesá na 897 ng/l. Na EKG perzistuje SR a s ohledem na vzestup hodnot TK a dostatečnou rezervu je terapie beta-blokátorem uptitrována na bisoprolol 7,5 mg/den. Nově je do medikace přidán spironolakton v dávce 25 mg/den. S ohledem na subjektivní zlepšení stavu a pokles NT-proBNP pokračováno ve farmakoterapii s plánem revaluovat mitrální vadu po dokončení titrace farmakoterapie.

Následuje kontrola v červnu 2019, kdy pokračuje postupné subjektivní zlepšování pacientova stavu. I nadále však NYHA II. V mezidobí provedená magnetická rezonance srdce potvrzuje echokardiografický nález. Popisuje end-diastolický rozměr levé komory (EDD LK) 81 mm a EF LK 17 %, bez patologického sycení gadoliniem. Na kontrole opět uptitrována farmakoterapie – bisoprolol na dávku 10 mg/den a ramipril na 2,5 mg/den.

Kontrola v listopadu 2019 probíhá již s echokardiografickou a laboratorní kontrolou. Echokardiograficky je patrné zlepšení nálezu – sice se nemění rozměr levé komory, který přetrvává na hodnotě 77 mm, nicméně se však zlepšuje EF LK na 30 %. Dochází i ke zmírnění mitrální regurgitace, která již na hranici středně významné až významné vady. Hodnota NT-proBNP klesá na 296 ng/l a na EKG je i nadále SR. Pro zlepšení EF LK a potenciál dalšího progresu, po dohodě s pacientem, je otázka implantace ICD z primární prevence odložena do dotitrování terapie do maximálních, případně maximálně tolerovaných dávek. Na této kontrole pro hraniční tlakovou rezervu farmakoterapie uptitrována nebyla.

Do května 2020 se pacientův stav subjektivně spíše nemění. Perzistuje funkční třída NYHA II a hodnota NT-proBNP je 171 ng/l. S ohledem na možnost potentnější terapie je na ambulantní kontrole rozhodnuto o výměně ACEi za ARNI. Uptitrována byla i stávající terapie. Tato tedy pozůstávala ze sacubitrilu/valsartanu 2× 100 mg/den, bisoprololu 10 mg/den, spironolaktonu 50 mg/den, dabigatranu 2× 150 mg/den a furosemidu 20 mg/den.
 
Další časnější kontrola se uskutečnila v červenci 2020 s již patrným zmenšením EDD LK na 70 mm a dalším mírným zlepšením EF LK na 35 % dle Simpsonʼs biplane rule. Pro dostatečnou tlakovou rezervu byl sacubitril/valsartan navýšen do maximální dávky 2× 200 mg/den a tím bylo dosaženo cílových dávek všech molekul mortalitním benefitem v terapii HFrEF. Pro absenci známek objemového přetížení a zlepšení echokardiografického nálezu byla vysazena malá dávka furosemidu 20 mg/den.

Z důvodu epidemiologické situace a z toho vyplývající vytíženosti personálních kapacit proběhla další kontrola až v prosinci 2021. Za tuto dobu však došlo k zásadnímu vývoji v pacientově stavu. Diastolický rozměr levé komory regredoval na 60 mm a EF LK se zvýšila na 45–50 %. Subjektivně se pacient nacházel na pomezí třídy NYHA I–II. Jelikož v tu dobu ještě nebyly dostupné výsledky studií EMPEROR-Preserved nebo DELIVER, nebylo o podání gliflozinu při stávající EF LK uvažováno. S ohledem na zlepšení levé komory se pacient dostal mimo indikaci implantace ICD z primární prevence.

Otázka 1: Které 2 molekuly mají aktuálně jako jediné data ke snížení rizika úmrtí z kardiovaskulární příčiny a rizika hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů se srdečním selháním bez ohledu na EF LK?

Vyberte správnou odpověď:

Otázka 2: V jaké situaci lze odložit nebo zrušit indikaci k implantaci ICD u pacienta se srdečním selháním?

Vyberte správnou odpověď:

Shrnutí

Výše uvedená kazuistika ilustruje efekt maximalizované farmakoterapie srdečního selhání se sníženou EF LK na reverzní remodelaci LK. Průběžnou uptitrací terapie dle možností rezervy TK se podařilo dosáhnout cílových dávek (v tu dobu) všech indikovaných molekul s prognostickým benefitem. Pacient se po dokončení celého procesu opět zařadil do běžného života, zcela bez limitací ve smyslu námahové dušnosti.