Proč je spolupráce pacienta v léčbě srdečního selhání tak důležitá

Muž, nar. 1973, v roce 2013 diagnostikován diabetes mellitus 2. typu, léčen kombinací metformin + gliptin, dále rosuvastatinem léčená dyslipidemie, perindoprilem léčená arteriální hypertenze, nekuřák.
Na začátku roku 2018 referován ošetřujícím internistou na naše pracoviště ke koronarografii pro oprese na hrudi a výraznou námahovou dušnost s epizodami dušnosti noční při nově zjištěné těžké systolické dysfunkci LKS. Na EKG sinusový rytmus s TF 110/min, QRS komplex 100 ms, iLBBB. Koronarografie provedena v ambulantním režimu nekomplikovaně transradiálním přístupem s nálezem jemných nerovností na věnčitých tepnách, ischemická etiologie srdečního selhání vyloučena. Při doplněné levostranné ventrikulografii potvrzena těžká systolická dysfunkce s EF LKS 25 %. Upravena farmakoterapie srdečního selhání – ponechána léčba perindoprilem (5 mg 1× denně), nově zahájena léčba beta-blokátorem (bisoprolol 5 mg 1× denně), spironolaktonem (25 mg 1× denně) a furosemidem (20 mg 1× denně). Otec pacienta zemřel v 68 letech na srdeční selhání při dilatační kardiomyopatii (DKMP), na doplněné magnetické rezonanci srdce u pacienta rovněž popsán obraz DMP s těžkou dysfunkcí LKS.

Obr. 1. EKG

Obr. 2. Magnetická rezonance srdce

V ambulanci srdečního selhání poprvé v květnu 2018. Při výše uvedené léčbě udával přetrvávající dušnost při menší zátěži, klidovou a noční dušnost negoval, nepříjemně vnímané časté močení, negativistický. Objektivně bez známek retence tekutin, vstupní TK 129/89 mm Hg, sinusový rytmus, TF 81/min, při výšce 196 cm váha 120 kg. Kontrolní echokardiografické vyšetření nadále s dilatovanou, kulovitě remodelovanou difúzně těžce dysfunkční LKS, výrazně dilatovaná levá síň, dále přítomna sekundární hemodynamicky významná nedomykavost mitrální chlopně a vysoký systolický tlak v plicnici (odhadem kolem 61 mm Hg). Laboratorně normální funkce ledvin, normokalémie. Pacient poučen o povaze stonání, edukován o režimových opatřeních a pitném režimu včetně nutnosti restrikce tekutin a redukce hmotnosti. Indikován převod na sacubitril/valsartan po 36hodinové pauze po vysazení perindoprilu, úvodní dávka sacubitrilu/valsartanu 49/51 mg. Při časné kontrole po 2 týdnech léčba dobře tolerována, bez projevů hypotenze, bez renální dysfunkce či hyperkalémie, nadále námahově dušný, dle NYHA III, ale bez potřeby navýšení diuretika, přetrvávající negativistické ladění. Na EKG sinusový rytmus s TF 71/min, TK 110/70 mm Hg. Farmakologická léčba ponechána, nabízená antidepresiva odmítl, indikován k implantaci jednodutinového ICD v primární prevenci náhlé smrti.
Při kontrole po 2 měsících udává pacient výrazné zlepšení, ústup dušnosti, začal jezdit na kole, spokojený, dobře naladěný, klinicky NYHA II. Trvající sinusový rytmus, TF 57/min, TK 130/80 mm Hg. Léčba beze změny. V září 2018 implantován ICD, výkon bez komplikací. Postupně navýšena dávka sacubitrilu/valsartanu, pacient od roku 2019 dobře toleruje maximální dávku 97/103 mg. Nadále zlepšována kondice, běžná zátěž bez dušnosti, bez známek retence tekutin, sám vysadil kličkové diuretikum bez zhoršení stavu. V průběhu roku 2019 výrazně nabral na váze, max. hmotnost 129 kg, v té době došlo ke zhoršení kompenzace diabetu a diabetologem upravena léčba, v medikaci nově empagliflozin 10 mg. Během následujícího půl roku pacient zhubl 5 kg, zlepšena kompenzace diabetu.

V roce 2020 před plánovaným ortopedickým výkonem provedeno kontrolní echokardiografické vyšetření s nálezem těžké dysfunkce LKS s EF 20–25 %, ale byla patrna výrazná reverzní remodelace levé komory, významně se zmenšila mitrální regurgitace, která nyní pouze malá až střední, zmenšila se dilatace levé síně, vymizela plicní hypertenze. Pacient kompenzovaný, klinicky NYHA II, normální funkce ledvin a normokalémie, nízká hodnota NT-proBNP (266 ng/l). Ortopedický výkon proběhl bez komplikací. Pacient i nadále dispenzarizován v ambulanci srdečního selhání a v arytmologické ambulanci, dobře spolupracující, dále pokračuje v redukční dietě, bez potřeby kličkového diuretika, spokojený, opakovaně na kontrolách udával absenci dušnosti, kliniky NYHA I–II.
V lednu 2023 byl pacient přivezen na urgentní příjem po synkopě během fotbalového utkání. Během sportování zcela bez potíží, bez dušnosti, pak vertigo a bezprodromální synkopa. V paměti přístroje v době synkopy komorová tachykardie 260/min, terminace 1. výbojem 41 J, jinak v paměti přístroje bez jiné tachykardie vyžadující terapii přístrojem. Pacient poučen o vhodnější sportovní zátěži. Situace ale dobře dokumentuje výrazné zlepšení funkčního stavu pacienta se srdečním selháním při správně vedené farmakoterapii i účelnost zajištění pacientů ICD v primární prevenci náhlé smrti i u neischemické etiologie srdečního selhání.

Pacient je otcem 1 syna, ročník 1993, s ohledem na rodinnou anamnézu jsme u pacienta doplnili vyšetření k vyloučení hereditární formy dilatační kardiomyopatie, při molekulárně genetickém vyšetření genů spojených s kardiovaskulárním onemocněním nebyla nalezena patogenní varianta.

Otázka:

Vyberte správnou možnost:

 Znalosti zde získané můžete zúročit získáním 2 kreditů ČLK do systému celoživotního vzdělávání po správném zodpovězení alespoň 16 otázek z 20 zde: EUNI.cz/Kazuistiky z kardiologie ‑ Nechme srdce bít III