Paciente anciana con múltiples comorbilidades

Caso clínico de pacientes con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- con enfermedad agresiva*.

*En el estudio RIGHT CHOICE se define un paciente con enfermedad agresiva con >=1 de los siguientes criterios:

• metástasis visceral sintomática:

• progresión rápida de la enfermedad o compromiso visceral inminente;

• enfermedad no visceral marcadamente sintomática.

Resumen

Paciente mujer de 47 años que consulta en su centro de salud en contexto de lumbalgia de 1 mes de evolución así como auto palpación de induración a nivel de mama izquierda en octubre de 2023. 

En la exploración destaca masa que ocupa prácticamente la totalidad de la mama, de unos 8 cm, con retracción del pezón, así como un complejo adenopático de unos 4 cm en axila ipsilateral y adenopatía supraclavicular izquierda. 

Por este motivo inicia estudio, con realización de mamografía de mama izquierda, ecografía de mama y axila izquierdas así como biopsia de lesión mamaria, con diagnóstico de carcinoma infiltrante de mama izquierda con receptores hormonales positivos y un Ki67 del 20-30%, con Her2 negativo. En estudio de extensión mediante PET/TC se objetiva enfermedad hepática múltiple y numerosas lesiones óseas hipermetabólicas de carácter lítico, algunas con componente de partes blandas. A nivel analítico la paciente no presentaba ninguna alteración en perfil hepático, pero si una marcada elevación del marcador CA 15.3.

A su llegada a la consulta de oncología médica, la paciente presenta mal control del dolor a pesar de tratamiento con analgesia de segundo escalón, con EVA 7/10, con necesidad de uso de muletas por dolor a la deambulación. 

Ante el diagnóstico de carcinoma infiltrante de mama con enfermedad visceral y no visceral con limitación de calidad de vida, se inicia tratamiento con Ribociclib 600 mg vía oral cada 24 horas 3 semanas ON/1 semana OFF + Letrozol 2.5 mg vía oral cada 24 horas + Goserelina 3.6 mg subcutáneo cada 28 días + bifosfonato trimestral en enero de 2024, que tolera sin incidencias ni toxicidades relevantes salvo neutropenia grado 2.

Características de la paciente

Edad: 47 años

Antecedentes clínicos de interés

La paciente no presentaba antecedentes clínicos de interés, así como alergias medicamentosas. Como intervención previa únicamente se había realizado una cesárea.
Estadio de la enfermedad al diagnóstico estadio IV 

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Premenopáusica

Características de la patología

Carcinoma infiltrante ductal de mama izquierda, cT3N1M1 (metástasis óseas y hepáticas), con perfil inmunohistoquímico Luminal B, RE 90-100%, RP 50-60%, HER2 2+ (SISH negativo), ki67 20-30%. 

Tratamientos

La paciente inicia tratamiento con Ribociclib 600 mg vía oral cada 24 horas 3 semanas ON/1 semana OFF + Letrozol 2.5 mg vía oral cada 24 horas + Goserelina 3.6 mg subcutáneo cada 28 días + bifosfonato trimestral como tratamiento de primera línea de enfermedad metastásica.

Como medicación concomitante, la paciente inicia en Enero de 2024 tratamiento con Oxicodona 5 mg/Naloxona 2.5 mg cada 12 horas para control del dolor, sin interacciones con dicho fármaco 

Justificación del tratamiento

La elección del tratamiento con Ribociclib en nuestra paciente se basa en los resultados del ensayo clínico fase III MONALEESA-7, en el que se demostró un aumento de la supervivencia global y supervivencia libre de progresión en aquellas mujeres premenopáusicas que recibían tratamiento con Ribociclib + terapia hormonal frente aquellas que no lo recibían, con un perfil de toxicidad aceptable. Además, también nos basamos en el ensayo clínico RIGHT choice, en el que se mostraban mejores resultados en cuanto a supervivencia global y supervivencia libre de progresión en paciente con enfermedad agresiva frente a la quimioterapia, teniendo que cumplir 1 de los siguientes 3 criterios: metástasis visceral sintomática; progresión rápida de la enfermedad o compromiso visceral inminente; enfermedad no visceral marcadamente sintomática. Cumpliendo nuestra paciente 2 de los 3 criterios anteriores.

Evolución de la paciente

Tras el inicio del tratamiento, la paciente presenta respuesta tanto clínica como radiológica en primera reevaluación, con desaparición del dolor sin necesidad de toma de analgesia así como deambulación sin uso de muletas, el cual mantiene a día de hoy, con enfermedad estable por pruebas de imagen.

Como vemos en la imagen inferior, con marcada respuesta hepática, objetivándose un nódulo hepático únicamente de 3 mm.