Höjdpunkter från ESC 2025 med Gustav Kindborg

Ta del av de senaste uppdateringarna av ESC guidelines och annat relevant inom dyslipidemi som presenterades under kongressen. Gustav Kindborg från Karolinska Universitetssjukhuset sammanfattar budskapen och ger sin syn på hur de kan påverka den kliniska vardagen.

2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias

Behandling vid HIV

Bakgrund: Personer med HIV (PWH) har ungefär dubbelt så hög risk för aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom (ASCVD) jämfört med befolkningen i stort. Detta beror på kronisk inflammation, påverkan från antiretroviral behandling (ART) och traditionella riskfaktorer. Tidigare rekommenderades statiner främst vid dyslipidemi.

Nyhetsvärde: Den stora REPRIEVE-studien (n=7769) visade att pitavastatin minskade risken för MACE med 35 % i primärprevention hos PWH, oberoende av LDL-nivåer och traditionell risk. Detta har lett till en ny klass I, nivå B-rekommendation: statiner bör ges till alla HIV-patienter ≥40 år i primärprevention, oavsett LDL-C och skattad risk.

Klinisk relevans: Statinbehandling ska nu betraktas som standard för PWH ≥40 år. Val av statin bör ta hänsyn till interaktioner med ART. Ezetimib och PCSK9-hämmare kan vara alternativ vid behov.

Bempedinsyra

Bakgrund: En annan presentation handlade om bempedinsyra, som dessvärre ännu inte är tillgänglig i Sverige. Substansen omnämndes redan i tidigare ESC/EAS-consensusdokument från 2019, då fas 3-studier fortfarande pågick, men har nu fått en tydlig plats i de uppdaterade ESC/EAS-riktlinjerna 2025.

Bempedinsyra hämmar enzymet ATP-citratlyas, vilket leder till minskad kolesterolsyntes i levern. Eftersom det aktiverande enzymet inte uttrycks i skelettmuskulatur skiljer sig substansen från statiner genom att inte ge ökad risk för muskelbiverkningar.

I kliniska studier har bempedinsyra som monoterapi sänkt LDL-C med i genomsnitt cirka 23 %, som tillägg till statin gett en ytterligare reduktion på ~18 % jämfört med statin enbart, och i kombination med ezetimib upp till 38 %.

I CLEAR Outcomes (n=13 970, median uppföljning 40 månader) inkluderades statinintoleranta patienter, varav ca 70 % i sekundärprevention. Behandling med bempedinsyra minskade den sammansatta kardiovaskulära endpointen (MACE: kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke eller koronar revaskularisering) med 13 % (HR 0,87; 95 % CI 0,79–0,96; p=0,004). Effekten på kardiovaskulär död och total död var neutral. Säkerhetsprofilen innefattade en något ökad risk för hyperurikemi, gikt samt lätt förhöjda leverenzymnivåer.

Nyhetsvärde: Bempedinsyra rekommenderas med klass I, evidensnivå B för patienter som inte kan ta statiner, samt klass IIa, evidensnivå C som tillägg till maximalt tolererad statin med eller utan ezetimib hos högrisk- eller mycket högriskpatienter. Rekommendationerna baseras främst på resultaten från CLEAR Outcomes-studien.

Vid ESC presenterades även data från ett tyskt register i klinisk vardag (n=1032), där LDL-C sänktes med i genomsnitt 29 % hos patienter utan annan lipidbehandling och 19 % hos patienter med samtidig behandling. I kombination med statiner sågs tydlig additiv effekt.

Klinisk relevans: Bempedinsyra erbjuder ett viktigt alternativ för patienter som inte tolererar statiner eller som trots behandling inte når behandlingsmål. Genom att sänka LDL-C ytterligare och minska risken för kardiovaskulära händelser kan substansen fylla en betydelsefull lucka i behandlingsarsenalen. För Sverige återstår implementeringen när läkemedlet blir tillgängligt, men redan nu är det tydligt att bempedinsyra kommer att få en roll i sekundärprevention och för högriskpatienter som behöver intensifierad LDL-sänkning.

Uppdateringar inom Lp(a)

Bakgrund: I versionen från 2019 års ESC/EAS-riktlinjer rekommenderades mätning av Lp(a) minst en gång i vuxenlivet, särskilt vid familjär hyperkolesterolemi eller riskgränsfall, och då sågs endast mycket höga nivåer (>180 mg/dL) som kliniskt relevanta (klass IIa, evidens C).

Nyhetsvärde: I Focused Update 2025 införs nu en rekommendation att betrakta Lp(a) > 50 mg/dL (≥105 nmol/L) som en allmän riskhöjande faktor (klass IIa, evidens B).

Riktlinjerna lyfter att risken stiger kontinuerligt redan vid 30–50 mg/dL och blir kliniskt relevant vid >50 mg/dL.

Man betonar att Lp(a) bör mätas minst en gång i livet, överväg upprepad mätning vid menopaus, samt använda nmol/L i första hand vid mätningar.

Vid förhöjt Lp(a) rekommenderas tidig riskfaktorkontroll och intensiv LDL-sänkning – även om specifik Lp(a)-inriktad behandling ännu saknas.

Klinisk relevans: Mät Lp(a) tidigt i vuxenlivet; om universell screening inte är möjlig, är de flesta experter överens om att implementera screening i högriskgrupper.

Använd >50 mg/dL (≥105 nmol/L) som tröskel för att överväga intensifierad LDL-C-sänkning.

Fortsätt fokusera på LDL-C och totalrisk—statiner påverkar inte Lp(a) men är fortfarande viktiga basbehandlingar.

Familjär hyperkolesterolemi i Danmark

Bakgrund: Familjär hyperkolesterolemi (FH) är en monogen autosomal dominant dyslipidemi som orsakas av mutationer i gener som kodar för LDL-receptorn, apolipoprotein B eller PCSK9. Sjukdomen leder till kraftigt förhöjda LDL-kolesterolnivåer och en markant ökad risk för ASCVD. Trots tillgång till effektiva behandlingsalternativ visar internationella studier att FH-patienter ofta är undertäckta och underbehandlade. I Danmark har det hittills saknats en systematisk genomgång av i vilken utsträckning patienter når sina LDL-C-mål efter diagnos.

Nyhetsvärde: Dr. Jakob Knolds studie om behandlingskvaliteten av FH i Danmark är den första som på nationell nivå utvärderar behandlingskvaliteten för FH-patienter i Danmark. Av 510 patienter med validerad diagnos fick 65,5 % lipid¬sänkande behandling vid diagnos, en andel som ökade till 75,9 % efter sex månader. LDL-C sjönk i genomsnitt med 1,02 mmol/L, men endast 15,9 % uppnådde sina riskanpassade behandlingsmål. Endast 30,2 % erbjöds dietistkontakt. Resultaten visar att även i ett välorganiserat vårdsystem finns betydande behandlingsgap.

Klinisk relevans: Studien belyser ett fortsatt stort behov av att optimera vården av FH-patienter. Mer konsekvent användning av intensiva lipid¬sänkande terapier, i kombination med strukturerat livsstilsstöd, kan kraftigt minska den framtida kardiovaskulära risken i denna högriskgrupp. Problembilden är inte unik för Danmark; även i Sverige pågår ett arbete med att förbättra upptäckt, behandling och uppföljning av FH-patienter, där samma utmaningar med behandlingsgap och låg måluppfyllelse är tydligt närvarande.

Lipoprotein(a) och risk för demens

Bakgrund: Försteförfattaren Dr. Peter Thomas höll en muntlig presentation om sambandet mellan Lp(a) och demens, ett högaktuellt och kliniskt relevant ämne. Demens är en ledande orsak till död och funktionsnedsättning och delar flera riskfaktorer med aterosklerotisk hjärt–kärlsjukdom (ASCVD). Eftersom Lp(a) är en etablerad orsak till ASCVD, och flera potenta Lp(a)-sänkande läkemedel nu är i fas 3-prövningar, är det viktigt att förstå om Lp(a) även påverkar risken för Alzheimer’s sjukdom eller vaskulär demens. Studien har blivit accepterad för publikation i European Heart Journal.

Nyhetsvärde: Studien inkluderade 575 630 individer från tre stora populationskohorter (Copenhagen General Population Study, Copenhagen City Heart Study och UK Biobank) med upp till 30 års uppföljning. Totalt utvecklade 6404 Alzheimer’s sjukdom och 7866 vaskulär demens. Resultaten visade att:

På kontinuerliga skalor fanns inga övertygande samband mellan Lp(a)-nivåer och risk för Alzheimer’s eller vaskulär demens.

I UK Biobank sågs en svag ökning i absolut risk för vaskulär demens vid mycket höga Lp(a)-nivåer när man justerade för konkurrerande risk för död, men detta replikerades inte i de danska kohorterna.

Klinisk relevans: Resultaten tyder på att låga Lp(a)-nivåer inte ökar risken för demens, vilket är ett viktigt budskap inför kommande läkemedelsprövningar. Däremot kan det inte helt uteslutas att mycket höga Lp(a)-nivåer ökar risken, särskilt för vaskulär demens. Ytterligare studier och replikation i oberoende kohorter är därför nödvändiga. För kliniken innebär resultaten att Lp(a)-testning fortsatt är motiverad för ASCVD-riskbedömning, men att dess roll för kognitiva sjukdomar ännu är osäker.

Kardiovaskulär sjuklighet hos förstagradssläktingar till individer med uppmätt Lp(a)

Bakgrund: Studien Major cardiovascular events in first-degree relatives to individuals with elevated plasma lipoprotein(a) a registry-based cohort study presenterades muntligt av Gustav Kindborg under ESC-kongressen. Arbetet är nu accepterat för publikation i European Heart Journal. Studien undersökte om förstagradssläktingar (FDR) till individer med höga Lp(a)-nivåer har en ökad risk för kardiovaskulära händelser – en fråga av stor klinisk relevans som hittills varit otillräckligt studerad.

Nyhetsvärde: Baserat på över 41 000 indexpersoner och 61 000 FDR från den svenska STRIREG-kohorten visade studien att FDR till individer med Lp(a) över 80:e percentilen hade en tydligt högre risk för större kardiovaskulära händelser (MACE), särskilt hjärtinfarkt och behov av revaskularisering. Överensstämmelsen i Lp(a)-nivåer mellan släktingar var dessutom hög, vilket stärker bilden av Lp(a) som en starkt ärftlig riskmarkör.

Klinisk relevans: Resultaten stämmer väl överens med aktuella ESC/EAS-riktlinjer och tidigare befolkningsstudier, men tillför viktig ny evidens: att även släktingar till individer med förhöjt Lp(a) löper en betydande risk. Detta stärker behovet av kaskad-screening av familjemedlemmar när en individ identifieras med Lp(a)-nivåer ≥80:e percentilen. Studien understryker därmed både den kliniska nyttan av systematisk testning och relevansen av det värdefulla samarbetet vi haft tillsammans med Novartis kring att utvärdera en vårdkedja för kaskadscreening av släktingar till indexpatienter med höga nivåer av Lp(a) (www.lipoa.se) vars resultat också presenterades under kongressen.