Metástasis óseas y viscerales en el momento del diagnóstico

Caso clínico de pacientes con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- con enfermedad agresiva*.
*En el estudio RIGHT CHOICE se define un paciente con enfermedad agresiva con >=1 de los siguientes criterios:

• metástasis visceral sintomática:

• progresión rápida de la enfermedad o compromiso visceral inminente;

• enfermedad no visceral marcadamente sintomática.

Resumen

Mujer de 52 años premenopáusica sin antecedentes personales de interés que en agosto de 2024, a raíz de un cuadro clínico de astenia y disnea se realiza una analítica, objetivándose anemia en rango transfusional (Hb 4.8) y trombopenia de 37000 plaquetas. En frotis sanguíneo se observa un 2% de esquistocitos, dacriocitos y policromatófilos, que acaba confirmando la trombocitopenia. 

Ante dichos hallazgos se contacta con Hematología por la sospecha inicial de microangiopatía trombótica de origen autoinmune e ingresa en UCI para iniciar metilprednisolona 1mg/kg, plasmaféresis y transfusión de hemoderivados. La paciente se traslada a planta de hospitalización para continuar plasmaféresis diaria hasta recibir 6 en total y transfusiones de hemoderivados. 

Durante el ingreso se inicia estudio de autoinmunidad sin resultados relevantes y pruebas de imagen con TAC toraco-abdomino-pélvico donde solo se evidencian miomas uterinos. Ante la ausencia de otra sintomatología y hallazgos relevantes en prueba de imagen, se decide solicitar PET-TC que evidencia lesiones hipermetabólicas a nivel del raquis, esternal, clavicular y femoral bilateral. Además presenta elevación de marcadores tumores (CEA: 84; CA 125: 1873; CA 15-3: 306; CA 19.9: 4071) y la biopsia de médula ósea revela infiltración por carcinoma de origen mamario. 

Tras estos hallazgos, se decide realizar mamografía bilateral donde se evidencia carcinoma lobulillar infiltrante de mama izquierda con receptor de estrógenos 100%, receptor de progestágenos 50%, índice proliferativo del 5%, HER2 2+ no amplificado, siendo clasificado como un subtipo luminal A. 

Tras el diagnóstico, se inicia en planta de hospitalización letrozol 2,5mg diario y goserelina 3,6mg mensual.

Tras 1 semana de inicio de tratamiento, es dada de alta tras mejoría de cifras de hemoglobina y plaquetas sin requerimientos transfusionales, y el 22 de agosto acude a consulta de Oncología Médica donde se añade Ribociclib 600mg y denosumab 120mg mensual. 

Durante el ciclo 1, se objetiva neutropenia grado 3, afebril, que condiciona retraso de una semana el tratamiento y recuperación a grado 1, sin nuevos eventos de neutropenia grado 3. Igualmente, tras un ciclo de tratamiento, las cifras de plaquetas y hemoglobina mejoran ostensiblemente hasta retornar a un grado 1 sin eventos hemorrágicos asociados. En la primera reevaluación en enero 2025 se objetiva una respuesta parcial morfometabólica en PET-TC respecto al previo. 

Continua tratamiento hasta la actualidad habiendo recibido 9 ciclos en total, sin toxicidad clínicamente relevante y buena calidad de vida, siendo la última reevaluación mediante PET-TC el 12 de mayo, con respuesta metabólica completa.

Características de la paciente

Edad: 52 años

Antecedentes clínicos de interés

Situación social: Vive en Málaga con su familia. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Vida activa.

No alergias medicamentosas conocidas.

No refiere hábitos tóxicos.

No Hipertensa, No diabética, No dislipemia.

Sin antecedentes de interés.

No refiere intervenciones quirúrgicas previas.

No refiere tratamiento habitual.

Estadio de la enfermedad al diagnóstico

Estadio IV.

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Premenopáusica.

Características de la patología

El estudio se inicia pensando en la posibilidad de un mieloma múltiple ante clínica de anemia y trombopenia severas y hallazgos de múltiples lesiones líticas a lo largo de la columna vertebral visualizadas en pruebas de imagen como el PET-TC. 

Se realizó una biopsia de médula ósea con resultado de infiltración por carcinoma con inmunofenotipo compatible con origen mamario, siendo sugerente de luminal al presentar receptores hormonales positivos.

Se hace mamografía con hallazgos de lesión sólida heterogénea de márgenes imprecisos en cuadrante inferior-externo de mama izquierda sospechosos de malignidad que se confirman mediante una biopsia ecoguiada con resultado de carcinoma lobulillar infiltrante de mama izquierda, grado histológico 2.

Inmunohistoquímica:

• Receptores estrógenos positivos: 100%.

• Receptores progesterona positivos: 50%

• CERB-B2 negativo (+2 SISH no amplificado).

• Índice proliferativo del 5%.

Tratamientos

Inició tratamiento en primera línea paliativa con inhibidores de ciclinas con Ribociclib 600mg c/24h durante 3 semanas y una de descanso asociando inhibidores de aromatasa con letrozol 2,5mg c/24h sin descanso. Además, se asoció goserelina 3,6mg vía subcutánea cada 4 semanas al ser premenopáusica de alto riesgo y también denosumab 120mg por vía subcutánea cada 4 semanas por múltiples metástasis óseas. 

La paciente no toma otra medicación diferente, por lo que no hay riesgos de interacciones con ribociclib. 

Justificación del tratamiento

Presentamos un caso clínico basado en el concepto de crisis visceral en una paciente con cáncer de mama (CM) metastásico y su abordaje con los inhibidores de ciclinas e inhibidores de aromatasa en lugar del tratamiento convencional con quimioterapia. 

Aproximadamente un tercio de los casos recién diagnosticados de cáncer de mama se presentan en mujeres premenopáusicas, en quienes la enfermedad a menudo presenta un comportamiento agresivo¹. 

En alrededor del 10-15% de los casos de cáncer de mama avanzado (CMA) se produce una condición conocida como crisis visceral (CV)2. En la actualidad, no hay criterios clínicos objetivos universalmente aceptados para definir la crisis visceral, y distintos estudios han identificado una amplia variedad de situaciones clínicas bajo esta denominación. 

Basándonos en las pautas de consenso internacionales de la 5ª Escuela Europea de Oncología (ESO)-Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) para el cáncer de mama avanzado (ABC 5) definen la crisis visceral como una disfunción orgánica grave, evaluada por signos y síntomas, estudios de laboratorio y progresión rápida de la enfermedad². Aunque los autores especifican dicha condición cuando hay afectación hepática o pulmonar, hay otros estudios que han considerado la pancitopenia por infiltración medular como una forma de CV, especialmente cuando compromete la función hematopoyética y pone en riesgo la vida del paciente³.

En una revisión que tenía como objetivo definir el pronóstico en base a la disfunción orgánica relacionada con la CV, se observó que la afectación hepática se asociaba a peor supervivencia global (SG), mientras que las metástasis medulares se asociaban con tasas de supervivencia relativamente mejores, alcanzando un año en algunas cohortes³. 

Por tanto, la crisis visceral implica un compromiso orgánico importante en el que no existe un consenso sobre la terapia más eficaz y están surgiendo nuevos tratamientos con evidencia en este escenario^2-3-4.

Las guías clínicas recomiendan considerar la quimioterapia para los pacientes con CV independientemente del estado de los receptores hormonales para lograr un rápido control de la enfermedad^3-4. Sin embargo, el ensayo clínico fase II Right Choice mostró un beneficio clínica y estadísticamente significativo en la supervivencia libre de progresión (SLP) con una mediana de 23,8 meses, con la combinación de ribociclib más TE (terapia endocrina) en comparación con doblete de quimioterapia, en mujeres con CMA HR+/HER2– clínicamente agresivo ⁵.

En este estudio, los datos muestran superioridad en SLP con ribociclib más ET frente a la quimioterapia combinada, con tasas de respuesta similares, menor incidencia de eventos adversos sintomáticos y menos discontinuaciones por toxicidad relacionada con el tratamiento⁵. 

Por tanto, ribociclib más ET podría considerarse una opción de tratamiento de primera línea en esta población de pacientes⁵.

Evolución de la paciente

Inició el tratamiento con Ribociclib 600mg el 22/08/2024. La primera evaluación con PET-TC fue en enero 2025 con respuesta parcial y continuando con el tratamiento habiendo recibido 9 ciclos en total, sin toxicidad clínicamente relevante y buena calidad de vida, siendo la última reevaluación mediante PET-TC el 12 de mayo, con respuesta metabólica completa.