Manejo integral de factores de riesgo cardiovascular

El evento clave que desencadena la aterogénesis es la retención de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y otras apolipoproteínas (apo) B ricas en colesterol dentro de la pared arterial.¹

Por lo tanto, ya no se puede hablar de «hipótesis del cLDL", sino de una serie de hechos establecidos que demuestran que el aumento de la concentración de cLDL se relaciona causalmente con la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), y que reducir todo lo posible el número de partículas de LDL y otras lipoproteínas que contienen apoB disminuye los eventos ECVA.¹

La guía desarrollada por la ESC/EAS actualizada en el 2019 proporciona nuevas recomendaciones para el abordaje terapéutico de los pacientes. Se espera que con las mismas se puedan reducir de manera eficiente y segura el riesgo cardiovascular mediante la modificación de los lípidos.

Importancia de la prevención de la enfermedad cardiovascular²

Más de 4 millones de personas (siendo el 55% mujeres) mueren cada año en Europa a causa de la enfermedad cardiovascular (ECVA). Además, la prevalencia de ciertos factores de riesgo, fundamentalmente la diabetes mellitus (DM) y la obesidad, está en aumento.

El propósito de las medidas preventivas es reducir o eliminar el impacto de las enfermedades cardiovasculares (ECVA) y las discapacidades relacionadas.

La importancia de la prevención de la ECVA es indiscutible y debe realizarse a diferentes niveles:

1. En la población general mediante la promoción de hábitos de vida saludables. 
2. Individualmente haciendo frente a un estilo de vida poco saludable y reduciendo los factores de alto riesgo ECVA como la hiperlipemia o la hipertensión.

Cálculo del riesgo cardiovascular total

El riesgo ECVA se refiere a la probabilidad de que una persona sufra un evento cardiovascular ateroesclerótico mortal o no mortal en un periodo de tiempo definido.

La prevención de ECVA en una persona determinada se debe adaptar a su riesgo CV total: cuanto mayor es el riesgo, más intensa debe ser la medida que aplicar.

La mayoría de las guías usan uno de estos sistemas de puntuación de riesgo SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation), que puede recalibrarse para usarlo en diferentes poblaciones mediante el ajuste de las tendencias de mortalidad por ECV y la prevalencia de los factores de riesgo (VER TABLA 1).^3-5

Para la población general se recomienda el uso de sistemas de cálculo del riesgo como el SCORE para calcular el riesgo ECVA total, ya que muchas personas pueden tener diversos factores de riesgo que, combinados, pueden dar lugar a un nivel inesperadamente alto de riesgo ECVA total.⁶

Figura 1. Tabla SCORE: riesgo a 10 años de ECV mortal en poblaciones con riesgo CV alto basado en los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, consumo de tabaco, presión arterial sistólica y colesterol total. Para convertir el riesgo de ECV mortal a riesgo de ECV total (mortal + no mortal), se multiplica por 3 para varones y por 4 para mujeres ly ligeramente menos para los ancianos). Nota: la clasificación del riesgo SCORE está pensada para personas sin ECV establecida, diabetes mellitus (tipos 1y 2), enfermedad renal crónica, hipercolesterolemia familiar o niveles elevados de factores de riesgo individuales, porque estas ya tienen un riesgo alto y necesitan asesoramiento intensivo sobre los factores de riesgo. Colesterol: 1 mmol/138,67 mg/dl. Esta tabla SCORE difiere ligeramente de la tabla de la Gula ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias y de la de la Gula 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica en los siguientes aspectos: a) la edad se ha alargado desde los 65 a los 70 años; b) se ha incorporado la intersección entre la edad y cada uno de los factores de riesgo, para reducir la sobrestimación del riesgo en personas mayores que se producía con la tabla original, y c) se ha eliminado la banda de colesterol de 8 mmol/l, ya que en estos casos se va a requerir una evaluación posterior de todas formas. ECV: enfermedad cardiovascular.

Sin embargo, es importante destacar que no se precisan modelos de cálculo de riesgo para las personas con riesgo cardiovascular total alto o muy alto, ya que requieren un control activo de todos los factores de riesgo.

Los pacientes con ECVA documentada, DM tipo 1 (DM1) o DM tipo 2 (DM2), con niveles muy altos de factores de riesgo individuales o enfermedad renal crónica (ERC), tienen niveles de riesgo cardiovascular muy elevados.⁶

En la práctica clinica, es fundamental abordar la identificación y el manejo de los factores de riesgo no solo en individuos con alto riesgo, sino también en aquellos con riesgo moderado. Estas personas deben recibir orientación médica sobre modificaciones en su estilo de vida y, en determinados casos, tratamiento farmacológico para disminuir el riesgo de aterosclerosis.

Por otro lado, quienes presentan un riesgo bajo deben recibir asesoramiento médico para preservar esta condición a largo plazo.

La edad se destaca como el principal factor determinante del riesgo cardiovascular total, ya que refleja el tiempo de exposición-acumulado a los factores de riesgo.

Por estos motivos se proponen las siguientes categorias de riesgo y objetivos de cLDL, basándose en la evidencia disponible y deben usarse únicamente de forma orientativa debido a que la toma de decisiones en el abordaje clínico se debe ajustar a las condiciones locales.⁷

Importancia del manejo del colesterol LDL en su relación con el riesgo CV⁸

El colesterol LDL (CLDL) constituye la principal diana lipoproteica en la reducción del riesgo cardiovascular, por lo que debe ser objeto de especial atención al evaluar las intervenciones en el estilo de vida destinadas a la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV).

Las recomendaciones dietéticas dirigidas a la población general y, en particular, a las personas con riesgo CV aumentado no deben estar orientadas únicamente a disminuir el cLDL, sino también a mejorar el perfil plasmático de los TG y el cHDL.

Estas son algunas de las recomendaciones sobre el estilo de vida para mejorar el perfil de los lípidos plasmáticos:

• Control del peso corporal y actividad física: Incluso cuando la pérdida de peso es moderada (un 5-10% del peso corporal inicial). mejora las anomalías lipidicas y tiene efectos favorables en otros factores de riesgo CV que los dislipidémicos suelen tener.⁹
• Minimizar la ingesta de grasas trans: Los ácidos grasos trans producidos durante la hidrogenación parcial de aceites vegetales suponen el 80% del consumo total. Al igual que con las grasas saturadas, su consumo debe ser < 10% del aporte calórico total y debe reducirse aún más (<7% de la energía) cuando haya hipercolesterolemia.¹⁰
• Consumir alimentos altos en fibra e hidratos de carbono: La fibra dietética soluble presente en legumbres, frutas, verduras y cereales integrales tiene un efecto hipocolesterolemiante y es un buen sustituto de la grasa saturada para maximizar el beneficio de la dieta en el CLDL y disminuir los efectos perjudiciales de la dieta rica en carbohidratos y lipoproteinas.^11,12 La ingesta de hidratos de carbono debe ser de un 45-55% de la energía total, ya que porcentajes más altos o más bajos se han asociado con aumento de la mortalidad.^13,14 Una dieta con pocas grasas que aporte 25-40 g de fibra (como mínimo 7-13 g de fibra soluble) se tolera bien, es eficaz y está recomendada para el control de los lipidos plasmáticos. No existe ninguna justificación para recomendar una dieta baja en hidratos de carbono.¹⁵
• Controlar el consumo de alcohol: El consumo moderado de alcohol (hasta 10 g/dia-1 unidad para varones y mujeres) es aceptable para personas que consumen bebidas alcohólicas siempre que las concentraciones de TG no sean altas.^16,17
• Eliminar el tabaco: Dejar de fumar tiene claros beneficios en el riesgo CV total y especialmente el cHDL.¹⁸