Lipoproteína(a) en la identificación y manejo de las dislipidemias

 

La lipoproteína(a) (Lp(a)) es un conocido factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular (ECV) y estenosis valvular ačrtica calcificada y se estima que el 20% de la población presenta valores de Lp(a) elevados.4

Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en el mundo. A pesar de los avances en el tratamiento, un gran porcentaje de la población sigue presentando eventos cardiovasculares aun con un control adecuado de los factores de riesgo y un tratamiento apropiado, lo que sugeriría is presencia de otros factores de riesgo, no tradicionales como los valores elevados de lipoproteína (a), que podrían contribuir al riesgo cardiovascular.

A pesar de que existe evidencia que confirma que los niveles elevados de Lp(a) están asociados directamente con estas complicaciones cardiovasculares, su valor como indicador en el tratamiento de las dislipidemias es poco utilizado en la práctica.

Estructura y síntesis de la lipoproteína (a)

La estructura proteica de la Lp(a) contiene fundamentalmente apolipoproteína B100 (apo8) y apo(a), siendo precisamente esta combinación el rasgo distintivo de esta lipoproteina.6

La Lp(a) se sintetiza en el hígado y consiste en una partícula similar a la lipoproteína de baja densidad (LDL), en la que la apolipoproteína B-100 (apo B) establece una unión covalente por un enlace de disulfuro con una proteína específica de la Lp(a), la apo A.7

Contiene unos dominios denominados kringles, que son estructuras de 80-90 aminoácidos organizados en un triple bucle. La apo(a) contiene 2 tipos de kringle (K), el IV y el V, asi como un dominio proteasa mutado sin actividad proteolítica8. Mientras que en cada molécula de apola) existe solo una copia de KV y del dominio proteasa, existen 10 subtipos de kringle KIV, que se enumeran del 1 al 10 (KIV1-10). Todos ellos, menos el KIV-2, presentar una única copia por molécula

EI KIV-2 puede en cambio presentar desde una copia a más de cuarenta, pero la variabilidad polimórfica puede darse también en un individuo al heredar Lp(a) de ambos progenitores.

El número de kringles KIV-2 condiciona la longitud y el peso molecular total de la apola), que varia entre 300 y 800 KDa. No solo la longitud y el peso molecular de apola) depende del número de copias del KIV-2. sino que este es un importante determinante inverso de la concentración de Lpla) en suero.9 Así, a mayor número de copias do KIV-2 en apo(a), menor concentración sérica de Lp(a) en unidades molares

Aún no se conocen completamente los mecanismos de sintesis y catabolismo de la Lp(al, pero se considera que es básicamente de sintesis hepática.

El catabolismo de Lp(a) también parece fundamentalmente hepático, aunque tampoco se han identificado los receptores implicados. No parece que el receptor de LDL tenga un papel primordial en la retirada de la circulación de Lpla).10


 

 

¿Por qué es importante analizar los niveles de lipoproteina (a)?

La Lp(a) es un factor de riesgo genéticamente determinado, independiente11-12, y que impacta en el desarrollo de ECV.13

La Lp(a) puede promover aterotrombosis a través de varias vías: depósito en la intima de colesterol derivado de Lp(a), activación de células inflamatorias y actividad protrombótica y antifibrinolitica de apoproteínaļa). De esta manera las concentraciones elevadas de Lp(a) se asocian con riesgo aumentado de enfermedad coronaria y vasculoencefálica y de estenosis sortica en forma independiente de c LDI. Uno de los problemas con esta lipoproteína es que normalmente no responde al tratamiento con estatinas.

Nuevos tratamientos, como son los inhibidores de proproteina convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) y el inclisirán, reducen las concentraciones de - p(a) pero hasta el momento se desconoce si este efecto contribuye a los beneficios clínicos observado con estos fármacos.14
Los niveles elevados son una indicación de una conducta terapéutica de mayor intensidad en la reducción del colesterol LDL.15,16

Dado el patrón de transmisión, autosomico dominante, los descendientes con Lp(a) elevada pueden beneficiarse de una estrategia precoz de prevención primaria intensa. En ciertos casos los niveles altos de Lp(a) pueden tener indicación de tratamiento con aspirina.17,18

Detección de la Lp(a)

Ciertos profesionales de la salud19 recomiendan la determinación rutinaria do la LD(a) , para una detección precoz y optimización de estrategias de prevención primaria tanto en el individuo como en sus familiares.

La medición de Lp(a) debe considerarse al menos una vez en la vida de cada persona adulta para identificar a aquellos con niveles hereditarios muy altos de Lp(a) > 1B * 0mg / d * L 430 nmol/L) que pueden tener un riesgo de por vida de ASCVD equivalente al riesgo asociado con la hipercolesterolemia familiar heterocigota.19

Uno de los problemas con la medición de Lp(a) es la variabilidad de los resultados con distintas técnicas de detección y la ausencia de una equivalencia directa entre los niveles reportados en mg/dl y nmol/l, según las distintas formas de la apoproteina (a). Las unidades más apropiadas para medirla son nmo/l.20

No hay suficientes estudios clinicos que evidencien una asociación directa entre la reducción de Lp(a) y la reducción de eventos cardiovasculares.

Se recomienda determinario en las siguientes poblaciones:16,20,21

  • Individuos con familiares directos con Lp(a)
  • Famillares directos con enfermedad vascular precoz.
  • Diagnóstico de hipercolesterolemia familiar.
  • Individuos con riesgo entre bajo e intermedio o con riesgo intermedio de desarrollo de enfermedad cardiovascular en los próximos diez años.
  • Pacientes con enfermedad vascular aterotrombótica precoz.
  • Pacientes con recurrencia de eventos vasculares a pesar de tratamiento óptimo.
  • Pacientes con diagnóstico de estenosis valvular aórtica severa precoz.

 

Medidas terapéuticas recomendadas

La Lp(a) elevada es una de las principales dislipemias hereditarias en pacientes con EC precoz, por sus propiedades protrombóticas y pro aterogénicas, por lo que constituye un factor causal de desarrollo de ECV.

Se sugieren pautas sobre el uso de la Lp(a) en el consultorio en lo que respecta a su determinación y a las medidas terapéuticas recomendadas.21

Según el estudio EPIC-Norfolk se evaluó cómo las personas con Lp(a) elevada podrian reducir su riesgo CV controlando otros factores de riesgo.22

Los 14.000 participantes fueron divididos en tres grupos (saludable, intermedio y no saludable) y estratificados según la puntuación en 7 parámetros de salud cardiovascular:

  1. Índice de masa corporal.
  2. Dieta sana.
  3. Actividad física.
  4. Tabaquismo.
  5. Presión arterial.
  6. Diabetes.
  7. Concentración de colestérol.

Tras 11 años y medio de seguimiento, entre los pacientes con concentraciones de Lp(a) >= 50mg / d * l aquellos incluidos en el grupo con puntuación de salud CV saludable tuvieron un 67% menos eventos CVs que los del grupo no saludable. 23,24

Si bien la concentración de Lp(a) estaba poco influenciada por los factores de riesgo de CV, una buena salud CV podría reducir sustancialmente el riesgo asociado a unos niveles elevados de Lp(a) .
Por lo tanto, la ausencia de un tratamiento con eficacia comprobada para reducir específicamente la Lp(a) y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) no debe impedir la intensificación del tratamiento hipolipemiante. Asimismo, es fundamental promover estilos de vida saludables, mantener un peso corporal adecuado, evitar el tabaquismo y garantizar un control óptimo de la presión arterial y la glucemia.

Por otra parte, los iPCSK9 además de reducir el c-LDL un 60%, disminuyen alrededor del 25% los niveles de Lp(a) siendo los pacientes cor niveles basales de Lp(a) más elevados los que experimentan mayores reducciones absolutas de Lp(a) y los que tienden a obtener un mayon beneficio coronario con la inhibición de PCSK9. Además, son el único grupo farmacológico que ha demostrado hasta la fecha cierto poder terapéutico para reducir la Lp(a).23,24

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Referencias

1. Factores de riesgo cardiovascular-Instituto del Corazón de Texas (Texas Heart Institute). Texasheart.org. 2016.

2. A. Álvarez Cosmea. Las tablas de riesgo cardiovascular: Una revisión critica. Medifam., 11 (2001), pp. 20-51 Organización Panamericana de la Salud; prevención de las enfermedades cardiovasculares, directrices para la evaluación y el manejo del riesgo cardiovascular. Washington, DC. OPS, 2010

3. 4. The National Collaboration Centre for Primary Care. Lipid Modi cation. Cardiovascular risk assessment and the modi cation of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE clinical guideline 67. London: Royal College of General Practitioners; 2008, Última modi cación: marzo de 2010

5. Instituto Nacional de Estadistica y Censos (INDEC). Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2018: resultados de nitivos [Internet]. Buenos Aires: INDEC, 2019 (citado 2024 nov 191. Disponible en: https://www.indec.gob.ar/p/cuadros/publicaciones/enfr_2018_resultados_de nitivos.pdf

6. Visseren FL.J, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2021:42:3227---337,

7. Secretaria de Salud. Norma o cial mexicana NOM037-SSA2-2012, para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. Diario O cial de la Federación del 13 de julio de 2012

8. Rubio MA, Moreno C. Cabrerizo L. Guias para el tratamiento de las dislipemias en el adulto: Adult Treatment Panel III (ATP-III). Endocrinol Nutr. 2004;51(Supl 1):1-17. doi:10.1016/$1575-0922(04)74614-

9. Elikir G, Cuneo C, Lorenza i A, et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Argentina de Lipidos sobre Diagnóstico y Tratamiento de las Dislipemias en adultos 2019

10. Frikke-Schmidt R. Nordestgaard BG, Stene MC, Sethi AA, Remaley AT, Schnohr P, Grande P, Tybjaerg-Hansen A. Association of loss-of-function mutations in the ABCAT gene with high-density lipoprotein cholesterol levels and risk of ischemic heart disease. JAMA 2008:299:2524-2532. 11. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a Mendelian randomisation study. Lancet 2012:380:572-580

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16. Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease. Lancet 2014,384:626-635

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21. Arrobas Velilla T, Guijarro C, Campuzano Ruiz R et al Documento de consenso para la determinación e informe del per I lipidico en laboratorios clinicos españoles, Qué parámetros debe inclur un per I lipidico básico? Clinica e Investigacion en Arteriosclerosis 35 (2023) 91-100

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