Evaluación de los niveles de colesterol LDL en sangre como marcador de riesgo cardiovascular

Entre los principales factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, edad (especialmente en las mujeres en la postmenopausia), la dislipidemia juega un rol preponderante.^1-2

La Organización Panamericana de la Salud plantea que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de discapacidad y de muerte prematura en todo el mundo.^3,4
 

Indicadores lipídicos en el diagnóstico del riesgo cardiovascular

El nivel de colesterol sanguíneo tiene una relación lineal con el riesgo de enfermedad coronaria y es un factor de riesgo modificable.

Según los datos expresados en la 4º Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, publicada en 2019, se estima que en Argentina la hipercolesterolemia es frecuentemente subdiagnosticada y en eso radica la importancia de la medición objetiva del colesterol.⁵

Análisis y medición de los niveles de colesterol LDL en sangre

El diagnóstico clinico de las dislipidemias se basa en los niveles séricos de colesterol total, lipoproteinas y triglicéridos. Este estudio puede completarse con la determinación de apolipoproteina B (apoB) y lipoproteina pequeña A (Lp(a)).

En algunos casos de dislipidemias severas pueden observarse depósitos lipidicos en los párpados (xantelasmas) y debajo de la piel (xantomas). El perfil lipídico básico debe incluir la determinación de colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, colesterol no-HDLy colesterol LDL.⁶

Las mediciones no deben realizarse en los sujetos que en las últimas seis semanas hayan sufrido estrés físico, incluidas enfermedades intercurrentes agudas, cirugía o pérdida de peso.

En relación con los límites de normalidad de los lípidos, se ha considerado su evaluación con base en el riesgo cardiovascular.⁶

En relación con los límites de normalidad de los lípidos, se ha considerado su evaluación con base en el riesgo cardiovascular.⁷

• Colesterol total: el Adult Treatment Panel III Guidelines considera como normales los niveles inferiores a 200 mg/dL, limítrofes cuando se encuentran entre 200 y 239 mg/dL y altos cuando son 240 mg/dL. Para fines de la identificación de los casos de riesgo, un nivel de 200 mg/dL ya define a un paciente con hipercolesterolemia.⁸

• Colesterol HDL: La asociación inversa entre los niveles plasmáticos de C-HDL y el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) es muy consistente en estudios observacionales y los niveles bajos de C-HDL están asociados en forma independiente con el riesgo cardiovascular. Esta asociación es aún más fuerte que con el C-LDL. Niveles de C-HDL menores de 40 mg/dl. en hombres y de 45 mg/dL en mujeres pueden ser considerados un marcador de riesgo de ECVA incrementado.⁹

  Sin embargo, los estudios randomizados no proveen evidencia sólida de que el C-HDL se asocie de manera causal con el riesgo de ECVAO.^10,11

  Tampoco existe evidencia de que las intervenciones farmacológicas para incrementar el C-HDL reduzcan el riesgo de padecer ECVARM.^12,13,14

• Triglicéridos: La relación entre la concentración sérica de triglicéridos plasmáticos y el riesgo de ECVA es controvertida. Los estudios de observación muestran que los niveles elevados de triglicéridos se asocian con aumento del riesgo de ECVA pero los mecanismos pro-aterogénicos de los triglicéridos permanecen poco claros.¹⁵

  Es frecuente encontrar una combinación de niveles moderadamente elevados de triglicéridos y niveles bajos de C-HDL en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, obesidad abdominal y resistencia a la insulina. Este patrón lipídico se asocia a LDL pequeñas y densas y aumento de partículas remanentes.⁷

  En esta situación, hay cantidades excesivas de lipoproteínas aterogénicas y sería el contenido de colesterol en sí de estas partículas más que sus triglicéridos el componente causal.¹⁶
  El punto de corte sugerido por el Adult Treatment Panel III Guidelines es en150 mg/dL.⁸

• Limitrofes, de 150 a 199 mg/dL.
• Altas, de 200 a 499 mg/dL.
• Muy altas, 500 mg/dL.
• Valores de triglicéridos superiores a 500 mg/di se asocian a un riesgo aumentado de padecer pancreatitis aguda.¹⁷
   
• Colesterol-no HDL: se utiliza como un estimador del número total de partículas aterogénicas en plasma (lipoproteinas de muy baja densidad + lipoproteinas de densidad intermedia + lipoproteinas de baja densidad) y se relaciona muy bien con los niveles de la alipoproteína B (apoB). Para cuantificario se emplea la fórmula colesterol total-colesterol-HDL.

• Si no se dispone de determinación directa de c-LDL se recomienda el uso del colesterol no-HDL como marcador del colesterol «aterogénico».¹⁸

  Una ventaja adicional es que no está afectado por el ayuno, puede determinarse en pacientes con concentración de TG > 400 mg/dL o servir de orientación en laboratorios que no dispongan de determinación de c-LDL directo o Apo B.¹⁹

Colesterol LDL como principal causante de ECVA

• Colesterol-LDL (C-LDL):

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y está confirmado que el incremento de colesterol transportado por las LDL (C-LDL) es un factor independiente.⁹

Sin C-LDL no hay aterosclerosis, por lo que la evolución de la enfermedad es modificable, e incluso reversible.²⁰

El C-LDL se calcula con la fórmula de Friedewald: colesterol total - (C-HDL + triglicéridos/5). La ecuación presenta una exactitud aceptable cuando la concentración TG es <200 mg/dL y a partir de TG > 400 mg/dL no debe utilizarse.²¹

Con respecto a las metas a alcanzar de C-LDL, para la prevención secundaria en pacientes de muy alto riesgo, se recomienda una reducción del C-LDL ≥50% desde el valor inicial y un objetivo de LDL-C de <1,4 mmol/L (<55 mg/dL).

Para pacientes con ECVA que experimentan un segundo evento vascular dentro de 2 años (no necesariamente del mismo tipo que el primer evento) mientras toman la dosis máxima tolerada de estatinas, se puede considerar un objetivo de C-LDL de <1,0 mmol/l (<40 mg/dl).

En prevención primaria, para personas con riesgo muy alto pero sin hipercolesterolemia familiar, se recomienda una reducción de C-LDL 50% desde el valor inicial y un objetivo de C-LDL <1,4 mmol/L(<55 mg/dL). Para personas de muy alto riesgo (es decir, con otro factor de riesgo pero sin ECVA), en prevención primaria se aplica lo mismo.

Para pacientes con alto riesgo, se recomienda una reducción de C-LDL 250% desde el valor inicial y un objetivo de LDL-C de <1,8 mmol/L (<70 mg/dL).Para personas con riesgo moderado, se debe considerar un objetivo de C-LDL de <2,6 mmol/L (<100 mg/dL). Para personas con bajo riesgo, se puede considerar un objetivo de C-LDL de <3,0 mmol/L (<116 mg/dL).²²

• En ciertas circunstancias para completar el análisis del perfil lipídico se recomienda realizar mediciones de 2 moléculas más: apolipoproteína B (apo B) y lipoproteinlipasa pequeña a, Lp(a)
  • Apo B: Se recomienda la determinación de Apo B para la evaluación de riesgo vascular, tipificación de dislipidemias, caracterización del tamaño de partículas, y puede preferirse a colesterol no HDL, en personas con hipertrigliceridemia leve a moderada (175-880 mg/dL), diabetes, obesidad, sindrome metabólico, o c-LDL muy bajo (<70 mg/dL).¹⁹
  • Lp(a): Determinación de lipoproteina a [Lp(a)] una vez en la vida, salvo por el desarrollo de circunstancias que puedan implicar cambios importantes como sindrome nefrótico o tratamiento para reducción Lp(a). Las unidades de medida más apropiadas son los nmol/L.¹⁹