Mélanome : prise en charge des patients avec métastases cérébrales
Le traitement des métastases cérébrales est une question fondamentale dans la prise en charge du mélanome. En effet, nombreux sont les patients métastatiques qui développeront des localisations secondaires cérébrales, qui sont par ailleurs détectées dans environ 28 % des cas au moment du diagnostic de la maladie avancée.1,2 Enfin, les patients avec ces localisations cérébrales ont un pronostic global plus mauvais.3
Plusieurs stratégies peuvent être discutées, en séquentiel ou en combinaison, stratégies à la fois de traitement « local » et/ou systémique.3
Une approche pluridisciplinaire obligatoire
La coordination de ces différents traitements est un vrai défi et justifie d’une prise en charge pluridisciplinaire regroupant neurochirurgiens, radiothérapeutes, onco-dermatologues et neuro-radiologues.3,4 La discussion autour d’une approche thérapeutique locale (radiothérapie et/ou chirurgie) de ces métastases cérébrales doit prendre en considération le nombre et la taille des cibles intracrâniennes, leur localisation et impact fonctionnel, les possibilités de traitement systémique, le terrain sous-jacent, l’étendue de la maladie extracrânienne ainsi que le pronostic global.3,5*
Place de la radiothérapie
Évaluer le rôle de la radiothérapie, seule ou en combinaison avec d’autres modalités de traitement, doit prendre en compte aujourd’hui les nouveaux traitements systémiques disponibles pour ces patients.1 Il n’existe pas d’essai contrôlé, randomisé comparant radiothérapie stéréotaxique (SRS) versus irradiation de l’encéphale in toto (« whole brain », WBRT) spécifique pour le mélanome ; les données proviennent essentiellement d’essais non randomisés et d’études rétrospectives. Pour les patients oligométastatiques avec des lésions intracrâniennes de taille inférieure à 3 cm, la SRS permet d’obtenir un taux de contrôle local élevé.2,5 Le nombre de lésions qui peuvent être simultanément traitées par SRS n’est pas standardisé et dépend avant tout de l’expérience des équipes spécialisées et des centres référents. Il faut également tenir compte du risque associé de radionécrose secondaire qui peut nécessiter une prise en charge spécifique.2,5
La SRS doit également être intégrée dans la stratégie d’irradiation de la cavité résiduelle après geste chirurgical. Dans ce contexte, la SRS permet d’obtenir un taux de contrôle local à 12 mois significativement meilleur versus chirurgie seule, sans différence toutefois sur la survie globale.5
L’irradiation de l’encéphale in toto est peu utilisée actuellement dans ce contexte.5 Elle peut être cependant considérée en situation palliative, chez des patients avec localisations cérébrales multiples, symptomatiques et en échec d’autres stratégies de traitement systémique.5
Place des traitements systémiques
Les associations d’inhibiteurs de BRAF et MEK ainsi que d’anti-CTLA-4 et anti-PD-1
Les associations d’inhibiteurs de BRAF et MEK ainsi que d’anti-CTLA-4 et anti-PD-1 ont montré un bénéfice en termes de taux de réponse objective en intracrânien et sur les taux de survie globale.3 En outre, ces associations ont également permis d’améliorer la survie globale et les taux de réponse chez des patients pour qui la maladie avait progressée.3 La réponse observée est dans la majorité des cas concordante entre la maladie intracrânienne et les localisations extracraniennes.4 Il faut toutefois noter que cette efficacité thérapeutique apparaît nettement moindre chez les patients symptomatiques.4
Les thérapies ciblées
Les thérapies ciblées permettent également d’obtenir un bon taux de réponse intracrânien et des taux de contrôle de maladie chez les patients porteurs de la mutation BRAF, et ce chez les patients avec une progression rapide de la maladie ou présentant une contre-indication à la mise en place d’un traitement par immunothérapie.3,4
Les patients symptomatiques
Les patients symptomatiques restent un groupe de plus mauvais pronostic, malgré les avancées actuelles.5 En cas de symptômes réfractaires aux traitements médicaux, de symptômes menaçants ou d’espérance de vie ne dépassant pas 3 mois, une stratégie d’approche chirurgicale ou de SRS +/- combinée à un traitement systémique peut être mise en place.3,5 Par exemple, les métastases cérébrales responsables d’un d’œdème important entraînant un effet de masse sur le parenchyme, relèvent davantage d’une approche chirurgicale, afin d’obtenir un contrôle plus rapide des symptômes, tout en essayant de limiter les séquelles fonctionnelles.5 La place de ces différentes stratégies dans la séquence thérapeutique reste à définir chez ce sous-groupe de patients ; les triplettes associant thérapies ciblées et immunothérapie pourraient avoir potentiellement une place chez ces patients.*
En synthèse
La présence de métastases cérébrales chez les patients avec mélanome représente un facteur de mauvais pronostic, notamment en cas de symptômes associés.3 Il existe toutefois des possibilités thérapeutiques efficaces, incluant la radiothérapie, la chirurgie ou les traitements systémiques de type immunothérapie ou thérapies ciblées.3,4 Il reste cependant à définir la place de chacun de ces traitements dans l’arsenal thérapeutique. Assurément, de nouveaux essais cliniques doivent être menés afin de mieux définir les stratégies de combinaison/séquence des traitements et la place de la radiothérapie dans la gestion de ces patients.
*Avis d'expert
L'expert
Vincent Sibaud
Oncodermatologue
Praticien spécialiste de Centre de Lutte contre le Cancer
Références
Cagney D. et al. Incidence and prognosis of patients with brain metastases at diagnosis of systemic malignancy: a population-based study. Neuro Oncol. 2017;19(11):1511-1521.
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Hatiboglu M.A. et al. Neurosurgical management of patients with brain metastasis. Neurosurgical Review. 2020;43(2) : 483-495.