Mélanome de l’Enfant
Le mélanome de l’enfant, classiquement défini par un mélanome diagnostiqué avant l’âge de 21 ans, reste un cancer rare. Il s’agit toutefois de la tumeur cutanée la plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent, devant les carcinomes cutanés.1,2
Epidémiologie
Aux États-Unis, l’incidence du mélanome de l’enfant est estimée entre 400 et 500 nouveaux cas par an, ce qui représente environ 0.4 % des cas de mélanome.2,3 Il est plus fréquent chez l’adolescent (> 10 cas pour 1 million chez les 15-19 ans) que l’enfant de moins de 10 ans (<1,8 cas pour 1 million).2 Même si les données restent quelque peu contradictoires, il semble que cette incidence soit en diminution, notamment chez les adolescents.4
Facteurs de risque
Il s’agit principalement de formes sporadiques. Un nombre élevé de naevi acquis et de naevi dysplasiques représente un facteur de risque de développement de mélanome chez les patients âgés de moins de 15 ans.1,5 De même, le risque semble augmenter chez les adolescents avec plus de 100 naevi.5 Les patients présentant certains traits phénotypiques ont également un risque plus élevé : exposition aux UV, cheveux roux, teint clair, yeux bleus, faible capacité à bronzer, taches de rousseur. Ceci est à rapprocher des variants du gène MCIR qui sont détectés de façon plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent par rapport à la population adulte.2 D’autres facteurs sont associés à une augmentation du risque de mélanome pédiatrique : syndrome des naevi dysplasiques, xeroderma pigmentosum, syndrome de Werner, rétinoblastome héréditaire, immunosuppression ou mélanose neurocutanée.2
Le naevus congénital géant (défini par une taille supérieure à 2 % de la surface corporelle), présent dès la naissance ou survenant dans les premières semaines de vie (environ 1/20 000 naissances), représente également un facteur de risque bien établi.6 Le risque de transformation d’un naevus congénital en mélanome est proportionnellement dépendant de la taille du naevus. Lorsque la taille est petite (inférieure à 1.5 cm) ou intermédiaire (1.5 – 20 cm) le risque apparait faible (estimé à moins de 1 %) ; à l’inverse, les naevi congénitaux géants (plus de 20 cm) ont un risque de dégénérescence élevé, qui varie entre 2 et 12 % selon les données de la littérature.1 Enfin, les cas familiaux sont estimés entre 5 à 10 % selon les séries.1 Des mutations constitutionnelles de CDKN2A peuvent être individualisées dans ce contexte.3
Classification
Le mélanome de l’enfant peut être classé en trois cadres distincts, qui possèdent une présentation clinique/histopathologique, un profil mutationnel et un pronostic global différent :2
Sur naevus congénital géant : des mutations activatrices ou un mosaïcisme somatique de NRAS (codon Q61) représentent la principale anomalie génomique, en général sans autre mutation détectée.
tumeurs mélanocytaires spitzoïdes (spitz atypiques à mélanomes spitzoïdes) : le mélanome spitzoïde survient chez l’enfant jeune, avec une localisation privilégiée en région acrale. Comme le naevus de Spitz, Il se caractérise par la détection de gènes de fusion (incluant les gènes RET, MET, MAP3K8, BRAF, ALK, ROS1…) dans près de 50 % des cas et la perte d’expression de BAP1 en présence d’une mutation BRAF. Le diagnostic différentiel entre tumeur de Spitz, Spitz atypique ou mélanome spitzoïde reste difficile et nécessite une expertise spécialisée avec analyse moléculaire systématique par un centre référent.
mélanome « conventionnel », qui présente les caractéristiques du mélanome de l’adulte : le taux de mutations activatrices du gène BRAF (codon V600) apparait plus élevé que chez l’adulte, tout comme les mutations du promoteur de TERT et du gène PTEN. De même, les variants mutationnels du gène MC1R sont fréquents. Ce type de mélanome survient préférentiellement chez l’adolescent, et concerne notamment le scalp et le tronc.
Les formes de mélanome se développant sur naevus acquis ou naevus dysplasique présentent avant tout des mutations des gènes BRAF ou NRAS.2
Présentations cliniques
Cliniquement, le mélanome de l’enfant peut présenter des caractéristiques atypiques, éloignées des critères conventionnels ABCDE utilisés pour le diagnostic de mélanome chez l’adulte. Les formes achromiques ne sont pas exceptionnelles, par exemple de type « granulome pyogénique- like » avec lésions ulcérées et saignotantes.1
Le mélanome de l’adolescent prend des caractéristiques proches de celles de l’adulte.1
Les localisations préférentielles restent le tronc les épaules et les membres.4
Pronostic
Comme chez l’adulte, le pronostic global apparait corrélé au stade clinique. Près de 75 % des cas pédiatriques correspondent à une forme localisée, avec un excellent pronostic.2 Les facteurs histopronostiques du mélanome chez l’enfant sont les mêmes que chez l’adulte : épaisseur mesurée selon Breslow, ulcération et statut ganglionnaire.1
Les données de la littérature restent cependant contradictoires quant au pronostic chez l’enfant par rapport à l’adulte. Certaines études retrouvent une survie meilleure chez l’enfant à stade AJCC similaire.7 Les mélanomes de l’enfant en période pré-pubertaire présentent souvent un indice de Breslow plus élevé, ceci étant probablement la conséquence du délai au diagnostic. L’atteinte ganglionnaire et les formes spitzoïdes sont également plus fréquentes dans cette sous-population.2 Il ne semble cependant pas exister de différence sur la survie globale entre les populations adolescentes et chez l’enfant.4
Enfin, l’intérêt du ganglion sentinelle dans la prise en charge initiale du mélanome de l’enfant reste débattu.1 Il apparait cependant que sa réalisation est maintenant largement étendue et doit être favorisée. Son intérêt dans les formes spitzoïdes reste cependant encore à démontrer.2
Prise en charge
Les recommandations de prise en charge du mélanome de l’enfant reposent avant tout, par analogie, sur celles établies chez l’adulte.1 Le traitement comprend d’abord et avant tout la prise en charge chirurgicale de la tumeur initiale. Les marges d’exérèse chirurgicales recommandées sont les mêmes que pour l’adulte (entre 5 mm et 2 cm en fonction de l’indice de Breslow). La procédure du ganglion sentinelle peut être recommandée pour les tumeurs avec indice de Breslow supérieur à 0,8 mm, présence d’une ulcération ou index mitotique élevé.
Comme chez l’adulte, la place et l’intérêt du curage ganglionnaire après détection d’un ganglion sentinelle positif se réduit de plus en plus.2 Concernant la prise en charge du mélanome au stade adjuvant et/ou au stade métastatique, celle-ci ne fait l’objet d’aucun consensus ; les essais cliniques menés avec les inhibiteurs de checkpoint immunologiques ou les thérapies ciblées combinant anti BRAF et anti MEK ont très largement exclus les populations pédiatriques et les données chez l’enfant restent très marginales.2 Les décisions thérapeutiques doivent donc se prendre au cas par cas, de façon multidisciplinaire avec des équipes expérimentées dans ce domaine. Il faut enfin laisser une place privilégiée aux équipes de soins de support dans ce contexte particulier, notamment aux psychologues et aux soins de réhabilitation.
En conclusion
Le mélanome de l’enfant est une tumeur rare dont les facteurs de risque ou facteurs histo-pronostiques et la prise en charge thérapeutique présentent de nombreuses analogies avec ceux bien établis chez l’adulte. Sa prise en charge doit se faire de façon multidisciplinaire, en centre spécialisé.1,2 Les données thérapeutiques disponibles pour les stades adjuvants ou avancés restent cependant très faibles et il faut absolument promouvoir l’ouverture d’essais cliniques dédiés aux populations pédiatriques pour une prise en charge plus adaptée et ciblée.2 Il faut enfin rappeler que la photoprotection dans l’enfance est un moyen efficace de prévention du mélanome chez l’adulte et l’adolescent. Les populations pédiatriques doivent bénéficier d’une surveillance accrue en cas d’antécédents familiaux de mélanome, de syndrome des naevi dysplasiques ou de naevus congénital de grande taille ou bien sur d’autres facteurs de risques individualisés.1
L'expert
Vincent Sibaud
Oncodermatologue
Praticien spécialiste de Centre de Lutte contre le Cancer
Références
Stefanaki C, et al. Paediatric melanoma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Oct;31(10):1604-1615.
National Cancer Institute. Childhood Melanoma Treatment (PDQ®)–Health Professional Version [En ligne]. [Mis à jour le 25/02/2022]. Disponible sur : https://www.cancer.gov/types/skin/hp/child-melanoma-treatment-pdq. [Consulté le 04/04/2022].
Goldstein AM, et al. Pediatric melanoma in melanoma-prone families. Cancer. 2018 Sep 15;124(18):3715-3723.
Kelm RC, et al. Age and sex differences for malignant melanoma in the pediatric population—childhood versus adolescence: analysis of current nationwide data from the National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program. J Am Acad Dermatol. 2021 Mar;84(3):862-864.
Paradela S, et al. Prognostic factors for melanoma in children and adolescents: a clinicopathologic, single-center study of 137 Patients. Cancer. 2010 Sep 15;116(18):4334-44.
Vourc’h-Jourdain M, et al. Large congenital melanocytic nevi: therapeutic management and melanoma risk: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2013 Mar;68(3):493-8.e1-14.
Lorimer PD, et al. Pediatric and Adolescent Melanoma: A National Cancer Data Base Update. Ann Surg Oncol. 2016 Nov;23(12):4058-4066.