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Mélanome chez les patients de peau noire
 

La très grande majorité des mélanomes survient chez les patients d’ascendance européenne (dits « caucasiens »), qui représentent, à titre d’exemple, 95% des cas rapportés dans la population nord-américaine.1,2 Il n’en reste pas moins que les populations africaines-américaines (AA), hispaniques ou d’origine asiatique peuvent aussi être concernées par le développement d’un mélanome, comme cela a été médiatisé à travers le décès du chanteur Bob Marley.2,3 

Les données dans ces sous-groupes de patients restent cependant encore assez limitées et proviennent majoritairement des études menées aux Etats-Unis.1,4 De plus, ces données restent difficiles d’interprétation car les études sur le mélanome chez ces sous-groupes de patients se sont concentrées sur l'origine ethnique supposée des patients, plutôt que sur une mesure objective de la pigmentation eumélanique de la peau.


 

Epidémiologie et diagnostic

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Dans la population AA, l’incidence annuelle est stable et estimée à 0,7 à 1,0 cas pour 100 000 personnes.2 Entre 1999 et 2006, le taux des nouveaux mélanomes survenant dans cette population spécifique représentait 0,5 % de l’ensemble des mélanomes aux USA.1 Le « black-to-white » ratio est estimé à 1/16 pour le mélanome, avec un sex-ratio proche de 1 et une tranche d’âge privilégiée entre 50 et 70 ans au moment du diagnostic.1,4 

Dans la population AA, les formes se développant en dehors des zones photo-exposées sont les plus fréquentes, avec un tropisme particulier pour les régions acrales.4-6 Dans ce sens, il apparait que l’exposition chronique aux UV ne joue pas un rôle déterminant dans cette population spécifique.4,5,7 Ceci peut être directement relié à la différence de pénétration épidermique moyenne des UV* (7 % et 17 % des UVB et UVA respectivement contre 24 % et 55 % chez les sujets à phototype clair).4 

Cette localisation privilégiée acrale a fait en revanche soulever l’hypothèse physiopathologique du rôle des traumatismes répétés dans le développement de ces mélanomes.4,8 

Enfin, le diagnostic de mélanome est fait de façon plus tardive chez les patients AA. De même, la survie globale est encore aujourd’hui significativement diminuée par rapport aux autres sous-groupes de patients.1,3-5,9


Présentations cliniques et histologiques
 

La présentation clinique diffère chez les patients AA, notamment par la distribution anatomique. Les sites de prédilection sont les membres inférieurs (59 %) puis le tronc (16 %), aussi bien chez les hommes que les femmes.1,10 

Ceci inclut notamment les mélanomes acraux se développant en région plantaire (principal site anatomique concerné) et sur l’appareil unguéal. De même, les formes muqueuses sont plus fréquentes.4,6 A l’inverse, les mélanomes sur une zone photo-exposée de façon chronique sont beaucoup plus rares, notamment au niveau du visage (environ 10 % des cas).10 

La proportion de mélanomes acro-lentigineux est effectivement très significativement élevée chez les populations AA et asiatiques (35 à 90 % des mélanomes) comparée à la population caucasiennes (2 à 8 %).1,4,5 Ils représentent la forme histo-clinique la plus fréquente dans cette population, avec une localisation préférentielle nette au niveau plantaire.4,6 La présentation clinique est variable, avec typiquement une lésion maculeuse ou nodulaire pigmentée (bleu-noir) et hétérogène, à bords irréguliers et de croissance lentigineuse relativement lente. Des formes amélanotiques sont aussi possibles.8 

L’examen dermatoscopique peut être utile au diagnostic des formes acrales, avec un aspect relativement typique qui peut être individualisé (« parallel-ridge pattern ») et permettre de le différencier d’un naevus (« parallel-furrow pattern »).8,11 Il n’en reste pas moins que le diagnostic est souvent plus tardif en comparaison aux autres formes de mélanome et une analyse histopathologique est bien sûr nécessaire au moindre doute.8


 

Pronostic global et écueils actuels
 

Aux Etats-Unis, Il est clairement établi que le pronostic du mélanome est plus mauvais chez les patients AA ou d’origine hispanique que chez ceux d’ascendance européenne.3 Par exemple, le diagnostic est fait de façon globalement plus tardif, avec seulement 52 % de patients AA diagnostiqués au stade I (versus 76 % chez les sujets d’ascendance européenne). De même, à stade identique, la survie globale apparait moins bonne pour les stades I et III.4,9 

Plusieurs raisons peuvent expliquer ces différences : 

  • Un accès inégal au dépistage. Il est aujourd’hui bien établi que l’enseignement dermatologique (notamment iconographique) repose de façon quasi-exclusive sur la symptomatologie des patients caucasiens, limitant ainsi les capacités de détection ou d’interprétation clinique des dermatologues formés.12 De même, les campagnes de sensibilisation aux cancers cutanés sont très majoritairement (voire quasi exclusivement) axées vers les patients « de type caucasien».13 De fait, la connaissance du risque de développer un mélanome apparait moindre chez les patients AA.14 

  • Un accès inégal au système de santé (US). On ne peut pas sous-estimer l’inégalité socio-économique pour certaines populations, en particulier les patients AA et hispaniques.3,9 Ceci représente un obstacle certain à une prise en charge précoce.5 

  • Une présentation clinique particulière. Etant donnée la prévalence élevée des formes acrales, muqueuses, unguéales ou plus globalement survenant sur peau non exposée, cela peut représenter des facteurs de retard diagnostic supplémentaires. De plus, ce type de mélanome présente un profil génotypique et biologique particulier qui peut expliquer son évolution intrinsèque plus péjorative.3 
     

Il faut souligner qu’il y a actuellement une prise de conscience collective de la dermatologie académique américaine pour améliorer rapidement et durablement l’enseignement des dermatoses chez les patients AA ou hispaniques.12,15


 

Prise en charge thérapeutique
 

Le traitement des mélanomes survenant chez un sujet AA est, par analogie, comparable à la prise en charge des mélanomes survenant dans d’autres populations, qu’ils soient acro-lentigineux ou non. Il repose sur la chirurgie avec marges cliniques adaptées à l’indice de Breslow (et aux contraintes anatomiques) ainsi que sur la procédure du ganglion sentinelle.8 

Il faut cependant bien individualiser le fait que le profil de génotypage diffère dans les mélanomes acraux, avec une faible proportion de détection de mutation BRAF, au contraire des mutations KIT proportionnellement plus élevées.11 Ceci doit bien sûr être pris en compte pour un éventuel traitement adjuvant ou en situation métastatique. Notons enfin que la réponse aux inhibiteurs de checkpoint immunologiques pourrait être aussi plus limitée dans ces formes acro-lentigineuses.3,11 

Concernant la photoprotection externe, son rôle dans la prévention du mélanome n’est pas établi chez les patients AA. Elle reste cependant recommandée par les sociétés savantes, probablement plus afin de limiter le photovieillissement, les dyspigmentations et le développement d’autres cancers épithéliaux dont l’incidence apparait aussi en augmentation.5,16


 

Perspectives
 

Même si son incidence chez les patients de peau noire reste très significativement inférieure à celle des autres populations, il n’en reste pas moins que le mélanome peut aussi survenir chez les patients AA.5 Il possède souvent une distribution anatomique particulière, avec une proportion beaucoup plus élevée de formes se développant en zones non photoexposées, notamment en région acrale. Enfin, son diagnostic est souvent plus tardif et il apparait corrélé comparativement à une survie globale plus mauvaise.3 

Il est aujourd’hui capital de réduire les disparités et d’améliorer les connaissances, en proposant par exemple des campagnes de sensibilisation plus ciblées, tout en mettant en avant l’importance de l’auto-dépistage et l’individualisation des zones plus à risque.5,16 

De même, il faut favoriser l’inclusion des patients AA dans les essais thérapeutiques et les protocoles de recherche, aujourd’hui clairement sous-représentés.3,4 

L’enseignement dermatologique doit aussi activement s’orienter vers plus de diversité, afin de permettre une meilleure connaissance des futurs praticiens.3,12 

Enfin, une réflexion plus approfondie doit aussi être menée afin de déterminer des critères biologiques plus objectifs permettant de mieux caractériser la couleur de la peau, qui, étant donnée sa diversité au sein de chaque population, ne peut pas être réduite simplement à l’origine ethnique supposée des patients.3,17



*UV : ultraviolet

 

 

L'expert
 

expert

Vincent Sibaud
Oncodermatologue 
Praticien spécialiste de Centre de Lutte contre le Cancer

 

Références

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