Paciente con enfermedad avanzada de evolución prolongada

Pacientes >= 70 años con cáncer de mama metastásico RH+, HER2- y con una valoración de la fragilidad determinada mediante una escala validada y siendo esta no frágil.

Resumen

Mujer de 87 años, con único antecedente de interés de enfermedad de Alzheimer leve, por la que presenta una dependencia parcial para las actividades básicas de la vida diaria y convive con su nieto como principal cuidador.

En junio de 2020 debuta con una lesión ulcerada de rápido crecimiento de 12 cm en mama derecha, mamográficamente BI-RADS 5 y con varios conglomerados adenopáticos axilares en la ecografía realizada al diagnóstico. La biopsia percutánea confirma un carcinoma ductal infiltrante (CDI) G3, luminal B (RE 90%, RP 35%, HER2 negativo, Ki-67 50%). El estudio de extensión con tomografía toraco-abdomino-pélvica (TAC TAP) y gammagrafía no muestran enfermedad a distancia, tratándose de un estadio IIIC (T4bN3bM0 , AJCC 8th) irresecable. Al diagnóstico, el estado funcional de la paciente es valorado según la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) como de 1, pero el cribado geriátrico mediante índice G8 arroja una puntuación de 12, indicativa de riesgo de fragilidad. Por ello, se realiza una valoración geriátrica integral (VGI) que muestra una paciente frágil, con deterioro cognitivo moderado y dependencia funcional. Aun así, el buen soporte familiar, la preservación funcional parcial y la ausencia de malnutrición significativa permitieron plantear un tratamiento oncológico activo con letrozol y ribociclib dentro de un enfoque multidisciplinario con seguimiento estrecho, iniciándose desde un primer momento el seguimiento por cuidados paliativos (en ausencia de un servicio específico de oncogeriatría en nuestro hospital).

Tras 7 ciclos, la buena respuesta clínica permite considerar una cirugía higiénica-paliativa de la lesión ulcerada, realizándose una mastectomía derecha con linfadenectomía en marzo de 2021 sin complicaciones aunque con enfermedad residual axilar irresecabe: intraoperatoriamente se objetiva axila no quirúrgica y dado que motivo de la cirugía es una mastectomía higienica y por el riesgo de lesión de estructuras vasculo- nerviosas se extirpa exclusivamente el conglomerado adenopático más accesible. Por ello recibe postquirúrgicamente radioterapia paliativa sobre el lecho y cadenas ganglionares, y continua el tratamiento ribociclib y letrozol hasta completar 18 meses. En febrero de 2022, ante la ausencia de progresión de su enfermedad y neumonitis grado 1 (post-radioterapia versus farmacológica) se decide suspender el tratamiento. La paciente permanece libre de progresión 8 meses más, hasta septiembre de 2022.

Características de la paciente

Edad: 87 años

Método de determinación de la fragilidad Screening de fragilidad con índice G8, con una puntuación de 12/17. Posterior Valoración Geriátrica Integral (VGI) completa: •Evaluación cognitiva con “Mini-Mental-MMSE” (18/30) compatible con deterioro cognitivo moderado •Evaluación funcional mediante escalas para actividades instrumentales y básicas (IADL y ADL) revelaron dependencia parcial en ambas •Valoración física mediante la “short physical performance battery- SPPB” (5/12), indicativa de fragilidad severa. •Evaluación nutricional con “Mini Nutritional Assessment- MNA” (12/14), sin evidencia de desnutrición, aunque con vigilancia recomendada. •Estado emocional con la “Escala de depresión geriátrica- GDS” (8/15), compatible con sintomatología depresiva leve.

Antecedentes clínicos de interés
Sin alergias medicamentosas. Enfermedad de alzhéimer leve. Litiasis biliar con episodios ocasionales de cólicos no complicados, rechazó colecistectomía. Hipotiroidismo primario en
tratamiento sustitutivo. Dislipemia controlada con medidas higiénico-dietéticas.

Estadio de la enfermedad al diagnóstico
IIIc (T4bN3bM0 , AJCC 8th)

Estado menopaúsico en el estadio metastásico
Menopausica

Comorbilidades de la paciente y medicación concomitante
Enfermedad de alzhéimer en tratamiento con rivastigmina 6 mg cada 12 hora, memantina 20 mg en cena y quetiapina 50mg cada 24h. Hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo con Eutirox 75mg cada 24h. Litiasis Biliar en tratamiento con ácido ursodesox

Características de la patología

Al diagnóstico, clínicamente se presenta con una lesión ulcerada de 12 cm en mama derecha, de rápido crecimiento con un un conglomerado adenopático axilar ipsilateral de consistencia pétrea palpable a la exploración. La biopsia con aguja gruesa eco guiada revela un carcinoma ductal infiltrante (CDI) G3, luminal B (RE 90%, RP 35%, HER2 negativo, Ki-67 50%). El estudio de extensión con tomografía toraco-abdomino-pélvica evidencia conglomerados adenopáticos en axila derecha y cadena mamaria interna, sin metástasis a distancia descartadas. La gammagrafía ósea tampoco muestra enfermedad diseminada. Se estadifica por tanto como un como T4bN3bM0, estadio IIIc, localmente avanzado e irresecable.

Tras 7 ciclos de letrozol con ribociclob, ante la buena respuesta clínica obtenida sobre la lesión mamaria ulcerada y la axila es reevaluada con ginecología quienes consideran a la paciente candidata para cirugía paliativa, realizándose una mastectomía derecha con linfadenectomía directa en Marzo de 2021. El informe anatomopatológico muestra un pT4 ypN3 (8/8) M0 G3 con enfermedad residual macroscopica irresecable a nivel supraclavicular y de cadena mamaria interna.

Tratamientos

Tras el diagnóstico y valoración geriátrica integral la paciente inicia letrozol 2.5mg diarios con 600mg de ribociclib diarios durante tres semanas con una de descanso. Previamente al inicio del tratamiento se revisó la medicación habitual a través de la herramienta online cyclibtool.org sin encontrarse interacciones descritas entre ribociclib y la memantina ni con la rivastigmina que la paciente ya recibía. Sin embargo, si se decidió suspender la quetiapina pautada para el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos asociados al deterioro cognitivo, manteniéndose pese a ello un buen control sintomático de la paciente.

Como medicación sintomática precisó morfina oral en jarabe de 2mg/ml con toma de 2-4mg antes de las curas de úlcera tumoral, con dolor basal bien controlado con paracetamol 650mg cada ocho horas sin necesitar mórfico basal pautado.

Tras cuatro ciclos con letrozol y ribociclib, ante anemia G1, trombopenia G1 y neutropenia afebril G3 prolongada en control analítico se decide postponer tratamiento para evitar complicaciones, pautarse estimulantes de colonias durante tres días a dosis de 3 millones de unidades al día. Tras recuperación hematológica 7 días después se reinició ribociclib con reducción de un nivel de dosis a 400mg diarios sin producirse nuevas indecencias hasta su suspensión en febrero de 2022, 18 meses después, manteniéndose la paciente libre de progresión hasta septiembre de 2022.

Justificación del tratamiento

El tratamiento con ribociclib en combinación con letrozol en esta paciente de edad avanzada se fundamenta tanto en la biología del tumor como en un análisis geriátrico integral y multidisciplinario. Nos encontramos ante un CDI G3 estadio IIIc luminal B (HR+/HER2–). En este contexto, las guías internacionales (ESMO, NCCN) recomiendan como tratamiento de primera línea la combinación de inhibidores de CDK4/6 con terapia endocrina, por su demostrado beneficio en supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global, incluso en pacientes mayores. La decisión de prescribir ribociclib en esta paciente fue tomada tras una valoración geriátrica integral llevada a cabo con el objetivo de adaptar las decisiones terapéuticas a su estado funcional real, considerando su fragilidad y riesgo de toxicidad, y buscando un equilibrio entre eficacia, tolerabilidad y calidad de vida. Pese a la identificación de síndromes geriátricos mayores, el buen soporte familiar, la preservación funcional parcial y la ausencia de malnutrición significativa permitieron plantear un tratamiento oncológico activo con monitorización estrecha, incluyendo el acompañamiento precoz por el equipo de cuidados paliativos, ante la ausencia de geriatría hospitalaria. La decisión buscó un equilibrio entre eficacia oncológica, tolerabilidad y calidad de vida.

La evidencia del ensayo clínico MONALEESA-2, que incluyó una proporción significativa de pacientes mayores de 65 años, respalda el uso de ribociclib en combinación con letrozol como primera línea en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado HR+/HER2–. Aunque la paciente no hubiera sido elegible para dicho estudio por sus comorbilidades, se aplicó un enfoque adaptativo, comenzando ribociclib a dosis completa (600 mg/día) y realizando una reducción precoz a 400 mg/día tras observar toxicidad hematológica leve-moderada (neutropenia G2, trombopenia y anemia G1), de forma preventiva y sin compromiso de la eficacia. Además, esta paciente presentaba una lesión mamaria ulcerada de gran tamaño, con riesgo de infección, sangrado y deterioro funcional asociado. q como finalmente ocurrió, fue también un objetivo prioritario. Tras siete ciclos de tratamiento, se logró una respuesta clínica significativa que permitió una mastectomía derecha sin complicaciones postoperatorias. Este hito permitió mejorar el control local de la enfermedad y evitar complicaciones infecciosas en una paciente con limitaciones cognitivas.

Evolución de la paciente

En septiembre de 2022 se objetiva una nueva progresión ganglionar axilar. Su rebiopsia muestra transformación de la enfermedad a HER2+. Por ello se inicia segunda línea con fulvestrant y trastuzumab. En enero de 2023, una nueva progresión locorregional condiciona un nuevo cambio de tratamiento a T-DM1 como tercera línea, consiguiéndose una respuesta parcial. En septiembre, ante nueva progresión clínica, se cambia a trastuzumab + exemestano. Finalmente, en diciembre de 2023, ante progresión clínica sostenida y deterioro funcional progresivo, se decide suspender el tratamiento oncoespecífico y priorizar un abordaje centrado en cuidados paliativos y control sintomático.