Enfermedad metastásica con necesidad de individualización

Caso clínico de pacientes con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- con enfermedad agresiva*.
*En el estudio RIGHT CHOICE se define un paciente con enfermedad agresiva con >=1 de los siguientes criterios:

• metástasis visceral sintomática:

• progresión rápida de la enfermedad o compromiso visceral inminente;

• enfermedad no visceral marcadamente sintomática.

Resumen

Mujer de 60 años, alérgica al cloranfenico y eritromicina, exfumadora y dislipémica como factores de riesgo cardiovascular, con antecedentes destacables de tiroiditis crónica eutiroidea y trastorno de la personalidad sin tratamiento. 

A nivel oncológico, diagnóstico en abril del 2023 a raíz de lesiones líticas a estudio, un linfedema en miembro inferior izquierdo (MII) y una lesión ulcerada en mama izquierda de larga evolución, de un carcinoma ductal infiltrante (CDI) perfil tipo luminal B, estadio IV con metástasis óseas, adenopáticas supra e infradiafragmática, pleuropulmonar y posiblemente peritoneales +/- infiltración medular. 

Iniciado tratamiento con Letrozol y Ribociclib por agresividad de la enfermedad y sintomatología, con buena respuesta inicial con mejoría sintomática, regresión de la lesión ulcerada, práctica resolución del linfedema, descenso de los marcadores tumorales (MT) y respuesta parcial amplia por TC que se mantiene hasta los 15 meses del inicio del tratamiento cuando la paciente refiere haber dejado de tomar la medicación durante un periodo de tiempo y se objetivan nuevas lesiones a nivel hepático.

Características de la paciente

Edad: 60 años
Antecedentes clínicos de interés
Mujer de 60 años con los siguientes antecedentes patológicos y personales:

• Alergia a cloranfenicol y eritromicina

• Hábitos tóxicos: exfumadora, no enolismo

• Estado sociofuncional: forma parte de comunidad religiosa (mormones). Sus padres viven en
  residencia. Vive en domicilio sola, tiene buen soporte familiar por parte de su hermana.
   

• Factores de riesgo cardiovascular: dislipemia, no hipertensión ni diabetes mellitus.

• Tiroiditis crónica, eutiroidea

• Trastorno de personalidad

• Antecedentes quirúrgicos: no refiere

• Antecedentes ginecológicos: Menarquia 13a; Menopausia 52 años; TPAL 0-0-0-0; ACO durante 6
  meses

Antecedentes familiares oncológicos:

• Abuela paterna (G2): neoplasia de colon (Dx a los 68 años)

• Abuelo materno (G2): neoplasia de vejiga (Dx a los 70a, exitus)

Medicación habitual:

• Letrozol 2,5mg al día (inicio 27.04.23)

• Dexketoprofeno 25mg cada 8h si precisa

• Metamizol 575mg cada 8h si precisa

• Paracetamol 1gr cada 8h si precisa

Estadio de la enfermedad al diagnóstico
Metastásico - Estadio IV

Estado menopaúsico en el estadio metastásico
Menopáusica ( desde los 52 años)

Características de la patología

Primer síntoma: lesión mamaria izquierda de > 10 años de evolución.

Ingreso en abril del 2023 en Medicina interna por caquexia con pérdida de unos 20Kg en los últimos años, deterioro del estado general y dolor mal controlado a nivel dorso-lumbar, así como edema unilateral a nivel de EII. Desde urgencias se realiza Rx de columna con evidencia de múltiples lesiones líticas en todo el esqueleto axial y pelvis y se ingresa para completar estudio. Asocia lesión mamaria izquierda de más de 10 años de evolución, por lo que se decide biopsiar y tras resultado de carcinoma se cambia de adscripción a oncología. 

A destacar en exploración física conglomerado adenopático pétreo a nivel axilar izquierdo sin adenopatías supraclaviculares ni axilares derechas, junto con neoplasia mamaria ulcerada en mama izquierda (cubierta) y conglomerado adenopático a nivel inguinal izquierdo con linfedema asociado ipsilateral, sin adenopatías inguinales derechas. 

Se completa estudio de extensión con TC toracoabominal (fig 1), ecografía abdominal y gammagrafía ósea con diagnóstico definitivo de neoplasia de mama ulcerada estadio IV con enfermedad ósea, adenopática supra e infradiafragmática, pleuropulmonar (a pesar de toracocentesis por derrame pleural sin evidencia de diseminación en líquido), posiblemente peritoneales (hepáticas no valorable por estudio sin contraste) y óseas craneales con componente de partes blandas a nivel frontal izquierdo. Necesidad de colocación de doble J durante el ingreso por uropatía obstructiva secundaria (18.04.23), con mejoría progresiva de cifras de creatinina, y anemia asociada probablemente en contexto de trastornos crónicos +/- infiltración medular. 

Biopsia compatible con CDI G3 con RE 80%; RP 50%; ki67 del 60%; Her2 score +2 (no amplificado por FISH). Perfil tipo luminal B.

Tratamientos

De acuerdo con los resultados del estudio RIGHT y el estado general de la paciente con enfermedad metastásica agresiva, se decide iniciar tratamiento de 1a línea hormonal de enfermedad avanzada con terapia endocrina (Letrozol 2,5mg/día), iniciada durante ingreso el 17/04/23, en combinación con Ribociclib a dosis de 600mg/día durante 21 días y una semana de descanso, que inicia el 03/05/23. 

Por enfermedad ósea diseminada con fluctuaciones en función renal, se inicia Denosumab el 17/05/23. 

Como medicación concomitante la paciente tomaba paracetamol, nolotil e ibuprofeno si precisaba por dolor, aunque intentaba tomar la menor medicación posible. Sin interacciones relacionadas. Por reticencia a tomar analgesia, recibe una sesión única de radioterapia antiálgica en julio del 2023.

En mayo del 2024, tras un año de tratamiento, se reduce el Ribociclib un nivel de dosis a 400mg/día por toxicidad hematológica y astenia. Inicialmente presentó neutropenia grado 3, interrumpiéndose el tratamiento hasta recuperación de neutrófilos con nueva neutropenia grado 3 que motivó la reducción de dosis. Así mismo, se cambia el Letrozol por Exemestano por toxicidad en forma de sequedad vaginal. Dicha fecha coincide con aumento de marcadores tumorales y la paciente reconoce mal cumplimiento terapéutico y no haberse tomado la medicación tras TC previo con respuesta parcial mantenida con marcadores tumorales negativos.

Tras progresión en julio del 2024, se inicia tratamiento de 2a línea hormonal con Exemestano + Everolimus a 5mg.

Nueva progresión en noviembre del 2024, recomendando iniciar tratamiento con quimioterapia, la paciente decide pensarlo y consultarlo con sus líderes religiosos. Se niega a la administración de tratamiento iv o que produzca alopecia, se ofrece Capecitabina.

Justificación del tratamiento

Se nos presenta el caso de una mujer joven, con enfermedad agresiva y clínicamente muy sintomática (mal control del dolor óseo, linfedema, uropatía obstructiva con deterioro de la función renal, sospecha de infiltración de médula ósea, derrame pleural secundario a implantes pleurales y nódulos pulmonares...). Tradicionalmente buscaríamos una respuesta rápida con tratamiento quimioterápico, pero tras el estudio RIGHT Choice, que comparaba la eficacia y seguridad del Ribociclib + un inhibidor de la aromatosa (IA) frente a quimioterapia, con resultados positivos para su objetivo primario, la supervivencia libre de progresión (SLP), se opta por proponer iniciar dicho tratamiento (1).

En dicho estudio, las tasas de respuesta global fueron similares en ambos grupos, siendo de un 66’1% en el grupo experimental frente a un 61’8% en el grupo control, si bien, el tiempo hasta la respuesta fue más rápido con la quimioterapia por 1’7 meses, aunque, por otro lado, como hemos comentado, la SLP fue de 21’8 meses con Ribociclib + IA frente 12’8 meses con quimioterapia con un HR de 0’61. Teniendo en cuenta la reducción del 39% en el riesgo de progresión o muerte y que los efectos adversos con el grupo experimental también fueron menores y presentaron una menor tasa de discontinuaciones, nos muestra que se trata de un tratamiento óptimo para nuestra paciente (1).

Comprobado el historial médico con escasos antecedentes, ECG normal y tratamiento habitual sin interacciones con el Ribociclib, no había contraindicaciones para la administración de dicho fármaco.

Evolución de la paciente

En la primera visita a la consulta de Oncología la paciente acude en silla de ruedas por limitación de la movilidad en relación al linfedema miembro inferior izquierdo (MII), en la visita de control tras inicio de tratamiento a las dos semanas, acude con caminador. A la exploración física impresiona de leve mejoría de las adenopatías inguinales y los marcadores tumorales se muestran en respuesta (Ca 15’3: 428-->298, CEA: 18-->13’89). A las seis semanas del inicio del tratamiento se observa una leve mejoría de la lesión ulcerada a nivel de los bordes. Por reticencia de toma de analgesia, recibe una única dosis de radioterapia antiálgica.

En las siguientes visitas presenta persistencia de mejoría sintomática, clínica y por marcadores tumorales, objetivando en el primer TC de revaloración a los tres meses, una respuesta parcial amplia a nivel mamario y adenopático (fig 2), con persistencia de enfermedad ósea diseminada, pero regresión parcial de componente lítico a nivel ilíaco D. Vive sola y es completamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria, apenas presenta linfedema en el MII y la lesión ulcerada en la mama izquierda se encuentra totalmente cubierta por piel con apenas edema. 

Dicha respuesta se mantiene a los 12 meses de inicio de tratamiento donde los marcadores tumorales comienzan a elevarse, signos de progresión por imagen, en probable relación a mal cumplimiento terapéutico. En el siguiente control radiológico a los 15 meses, la paciente presenta una progresión a nivel hepático por aparición de múltiples lesiones.