Paciente de edad avanzada con enfermedad avanzada

Caso clínico de pacientes con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- con enfermedad agresiva*.

*En el estudio RIGHT CHOICE se define un paciente con enfermedad agresiva con >=1 de los siguientes criterios:

• metástasis visceral sintomática:

• progresión rápida de la enfermedad o compromiso visceral inminente;

• enfermedad no visceral marcadamente sintomática.

Resumen

Paciente femenina de 51 años, sin antecedentes familiares relevantes ni hábitos tóxicos, presentó en noviembre de 2023 un cuadro clínico de disnea progresiva de dos semanas de evolución, pérdida de peso, náuseas, vómitos y edema en hemicara y miembro superior izquierdo. La exploración física inicial presentó ECOG de 1, reveló una masa extensa que ocupa en su totalidad la mama izquierda que la retrae, de consistencia pétrea, con letálides cutáneas y con adenopatias en axila, conglomerado adenopático supraclavicular izquierdo y edema marcado en brazo ipsilateral. En mama derecha presenta tumoración de unos 5 cm con varias adenopatías axilares palpables. Los estudios de imagen identificaron una tumoración infiltrante extensa en la mama izquierda con conglomerado adenopático axilar izquierdo que infiltran el paquete vascular subclavio, condicionando síndrome de vena cava superior, metástasis óseas líticas difusas y derrame pleural bilateral. 

El estudio inmunohistoquímico mostró receptores hormonales positivos (estrógenos 100%, progesterona 10%), Ki-67 del 10%, y HER2 inicialmente equívoco (2+), negativo por FISH. La citología del líquido pleural confirmó malignidad compatible con origen mamario. El diagnóstico final fue un carcinoma lobulillar pleomórfico en estadio IV, con metástasis óseas líticas difusas y derrame pleural bilateral maligno. 

La paciente no cumplió criterios para inclusión en el ensayo clínico VERITAC-3. Inició tratamiento en primera línea el 05/12/2023 con Ribociclib (600 mg diarios durante 21 días cada 28 días), Letrozol (2.5 mg diario continuo) y Zoladex mensual.

La evolución tras al inicio del tratamiento fue complicada por debilidad extrema que requirió silla de ruedas, con sospecha de compresión medular que fue descartada por RMN de columna, hematoma post-inyección de Zoladex y perforación gástrica con derrame pleural recurrente en febrero de 2024, posiblemente relacionada al tratamiento, por lo que requirió ingreso hospitalario y cirugía. Sin embargo, desde el tercer ciclo de tratamiento tras reducción de dosis, presentó notable mejoría clínica con disminución del derrame pleural, recuperación progresiva de fuerza muscular y movilidad, así como disminución significativa de marcadores tumorales (CA 15.3 de 112 a 80 U/ml, CEA de 15.6 a 3 ng/ml). Los controles radiológicos posteriores mostraron respuesta considerable, persistiendo únicamente alteraciones residuales sin actividad metabólica, caracterizadas por cambios en la densidad del tejido graso de la mama y pared torácica izquierda, engrosamiento dérmico e imágenes sugestivas de fibrosis en la axila izquierda. El último PET-TC de abril de 2025 confirmó respuesta metabólica completa sin evidencia de enfermedad tumoral activa. 

Actualmente, la paciente mantiene tratamiento estable con Ribociclib 400 mg, Letrozol y Zoladex, con excelente tolerancia, sin toxicidades relevantes, ECOG 0 y una notable mejora en su calidad de vida. 

Características de la paciente

Edad: 51 años

Antecedentes clínicos de interés 

Paciente mujer de 51 años, sin antecedentes familiares oncológicos conocidos ni comorbilidades relevantes. No refiere exposición a tóxicos ambientales ni hábitos nocivos. Gesta 2, partos 2, menopausia no instaurada (FUR: noviembre 2023). No uso de terapia hormonal sustitutiva ni anticonceptivos orales de larga duración. 

Estadio de la enfermedad al diagnóstico  

Estadio IV 

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Premenopausia

Características de la patología

El cáncer de mama lobulillar representa aproximadamente el 10-15% de todos los cánceres de mama invasivos. Su patrón de diseminación difiere del carcinoma ductal, con mayor propensión a metástasis peritoneales, leptomeníngeas y óseas difusas. En este caso, la paciente debutó con un estadio IV de forma sintomática, manifestando disnea, síndrome de vena cava superior y Horner, secundario a una masa mamaria izquierda de gran tamaño con extensión locorregional agresiva, lo
que refleja una presentación poco común.

El perfil inmunohistoquímico RE 100%, RP 10%, Ki-67 10% y la negatividad de HER2 por FISH confirmaron un tumor luminal A-like, presenta sensibilidad a la hormonoterapia y menor tasa de respuesta inicial a quimioterapia. En este contexto, se decidió iniciar tratamiento en primera línea con terapia endocrina potenciada con inhibidor de CDK4/6, en línea con las recomendaciones en las guías oncológicas actuales con evidencia robusta del estudio MONALEESA-7, que demostró una mejora significativa en la supervivencia global (SG: 58.7 vs 48.0 meses; HR 0.71) en pacientes premenopáusicas con cáncer de mama RH+/HER2- en estadio metastásico.

La evolución inicial estuvo marcada por toxicidades posiblemente relacionadas al tratamiento, incluyendo hematoma abdominal tras la primera dosis de Zoladex y una perforación gástrica con necesidad de cirugía urgente, lo que obligó a interrumpir el tratamiento de forma temporal. Pese a ello, desde el tercer ciclo, se logró reinicio terapéutico con reducción de dosis de Ribociclib (a 400 mg/día), y se documentó una mejoría clínica franca, con reversión funcional progresiva, recuperación de la movilidad, mejora del ECOG (de 2 a 0) y reducción de los marcadores tumorales.

Tratamientos

No ha recibido tratamiento en el contexto de enfermedad localizada. No tratamiento concomitante.

Desde el debut, el abordaje terapéutico fue sistémico, orientado al control de la enfermedad metastásica, con criterios clínicos y biológicos que favorecieron el uso de terapia endocrina potenciada con inhibidores de CDK4/6, de acuerdo con las recomendaciones actuales de guías oncológicas para pacientes premenopáusicas RH+/HER2-. 

El tratamiento de primera línea se inició el 5 de diciembre de 2023 con el esquema Ribociclib + Letrozol + Zoladex:

Ribociclib: 600 mg/día (3 comprimidos de 200 mg) durante 21 días seguidos de 7 días de descanso, en ciclos de 28 días.

Letrozol: 2.5 mg vía oral, 1 comprimido al día de forma continua. 

Zoladex: 3.6 mg, inyección subcutánea profunda cada 28 días. 

Tras la aparición de toxicidades hematológicas leves (leucopenia, neutropenia grado 2) y eventos clínicos intercurrentes (hematoma post-Zoladex y perforación gástrica), se decidió ajustar la dosis de Ribociclib a 400 mg/día a partir del ciclo 3, manteniéndose esta dosis con buena tolerancia hasta la actualidad.

Justificación del tratamiento

La elección de Ribociclib en combinación con Letrozol y Zoladex como tratamiento de primera línea para esta paciente se fundamenta en criterios clínicos, biológicos y pronósticos claramente definidos y respaldados por la evidencia más robusta disponible en la actualidad. 

En primer lugar, la paciente fue diagnosticada desde el inicio con cáncer de mama metastásico de subtipo luminal A-like, en contexto premenopáusico, lo cual define una neoplasia hormonosensible con buen perfil para hormonoterapia. En este escenario, las guías internacionales ESMO 2023 y NCCN recomiendan como tratamiento estándar de primera línea el uso de inhibidores de CDK4/6 en combinación con supresión ovárica e inhibidores de aromatasa. 

Entre los tres inhibidores de CDK4/6 aprobados (Ribociclib, Palbociclib y Abemaciclib), Ribociclib tiene evidencia en población premenopáusica, por el ensayo pivotal MONALEESA-7, que demostró una supervivencia global significativamente superior en comparación con hormonoterapia sola: 58.7 vs 48 meses (HR 0.71, p=0.00973). Además, Ribociclib mostró un perfil de tolerancia adecuado, sin aumento significativo en toxicidad cardiovascular ni hepática frente a los otros fármacos de su clase. La supresión ovárica con Zoladex es imprescindible en este contexto para lograr niveles postmenopáusicos de estrógenos y permitir la eficacia de los inhibidores de aromatasa como Letrozol, tal como exige el diseño terapéutico validado en el MONALEESA-7. 

Además, la mejoría clínica significativa observada desde el tercer ciclo, con recuperación de la movilidad, descenso sostenido de marcadores tumorales y, posteriormente, una respuesta metabólica completa en el PET-TC, validan la elección terapéutica realizada.

Evolución de la paciente

La paciente inició tratamiento sistémico el 5 de diciembre de 2023 con Ribociclib 600 mg/día durante 21 días seguidos de 7 días de descanso, en combinación con Letrozol 2.5 mg/día de forma continua y Zoladex 3.6 mg cada 28 días. 

En los primeros ciclos, la evolución clínica estuvo condicionada por complicaciones posiblemente atribuibles al tratamiento, incluyendo un hematoma post-inyección de Zoladex y, posteriormente, perforación gástrica que requirió intervención quirúrgica e ingreso hospitalario en febrero de 2024.

Esto motivó la interrupción temporal del tratamiento oncológico. A partir del tercer ciclo, se reintrodujo la terapia con ajuste de la dosis de Ribociclib a 400 mg/día, observándose desde entonces una evolución clínica progresivamente favorable. La paciente comenzó a mejorar de forma significativa, con reducción del derrame pleural izquierdo, recuperación de la fuerza muscular, aumento de la movilidad y mejoría del apetito. En paralelo, se documentó un descenso progresivo de los marcadores tumorales, con caída del CA 15.3 de 112 a 56 U/ml y normalización de los niveles de CEA. Desde abril de 2024, se mantuvo en un estado funcional ECOG 0, sin toxicidades relevantes y con excelente tolerancia al tratamiento. 

Los estudios radiológicos evolutivos evidenciaron estabilidad y respuesta. El TAC-TAP de octubre de 2024 mostró disminución del derrame pleural, ausencia de nuevas lesiones y estabilidad de la afectación ósea metastásica. Posteriormente, el PET-TC realizado en abril de 2025 confirmó la respuesta metabólica completa, sin captación hipermetabólica tumoral, descartando actividad en mama, hueso, pleura u otros órganos. Asimismo, se descartó afectación peritoneal activa, pese a los hallazgos inespecíficos previos en grasa mesentérica. 

Durante todo el seguimiento posterior, la paciente ha continuado tratamiento con Ribociclib 400 mg, Letrozol y Zoladex, sin necesidad de nuevas modificaciones. Se mantiene funcionalmente activa, sin dolor óseo ni síntomas constitucionales, con controles hematológicos estables y sin efectos adversos de grado significativo. En la actualidad, acude caminando a consulta, refiere encontrarse bien, conserva independencia para las actividades básicas y presenta una calidad de vida excelente.