Recaída metastásica tardía

Pacientes >= 70 años con cáncer de mama metastásico RH+, HER2- y con una valoración de la fragilidad determinada mediante una escala validada y siendo esta no frágil.

Resumen

Antecedentes:

Paciente de 70 años, sin comorbilidades relevantes, con antecedentes familiares de cáncer de mama (hermana y prima hermana materna). En septiembre de 2019 acude a consulta de Atención 

Primaria porque presenta desde hace 5 meses nódulo en mama izquierda.

Exploración física y pruebas de imagen:

Tumoración palpable de 7×8 cm en mama izquierda con retracción del pezón; sin adenopatías palpables. Mamografía y ecografía revelan masa de 4,8×7,4 cm con microcalcificaciones y adenopatías axilares sospechosas. TC torácico confirma infiltración cutánea, múltiples adenopatías y sospecha de metástasis pleuropulmonares, pericárdicas, ganglionares y óseas (D1), así como lesión en mama contralateral.

Anatomía patológica:*

BAG mama izquierda: carcinoma ductal infiltrante grado 1 (Bloom-Richardson modificado), sin invasión vascular ni perineural, con focos de carcinoma in situ de patrón sólido, grado intermedio. 

Inmunohistoquímica:

RE +++ (90-100%), RP +++ (70-80%), HER2 negativo (FISH negativo).

Ki67: 10-15%.

Marcadores neuroendocrinos negativos.

CK19 y E-cadherina positivos.

Estadificación inicial y tratamiento:

Estadío clínico: T3N1Mx (E-IIIA) al diagnóstico, con posterior reclasificación como enfermedad metastásica tras estudio de extensión. 

Se decide tratamiento de primera línea para enfermedad avanzada con Fulvestrant + Ribociclib (F500), que inicia en octubre de 2019.

Evolución: 

Reevaluación en febrero 2020 (Ciclo 4): Respuesta parcial según RECIST 1.1 (disminución del 75% respecto al basal). Reducción de lesiones pleurales, pericárdicas y adenopatías; persistencia de metástasis ósea en D1 sin progresión. Octubre 2020: Lesión principal reducida a 27 mm. Persistencia estable de lesiones óseas.

Respuesta parcial mantenida.

Febrero 2021: Enfermedad estable sin progresión. Desde entonces se mantiene estabilidad de enfermedad.

Marzo 2025 (última visita): Nueva reevaluación confirma estabilidad de enfermedad: nódulo de 26 mm en mama izquierda, sin progresión pleuropulmonar, hepática ni ósea. Gammagrafía ósea sin captaciones sugestivas de progresión.

Tolerancia al tratamiento:

Neutropenia grado 3 en abril 2020 manejada con reducción de dosis de Ribociclib a 400mg/día

Conclusión:

Paciente con carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, inicialmente localmente avanzado (T3N1), reconvertido a estadio metastásico por afectación ganglionar contralateral, pulmonar, pleural y ósea. En tratamiento endocrino con inhibidor CDK4/6 desde octubre 2019, con respuesta parcial mantenida y posterior enfermedad estable hasta la actualidad (marzo 2025), con buena tolerancia y sin progresión sistémica documentada.

Características de la paciente

Edad: 75 años

Método de determinación de la fragilidad

Escala G8

Antecedentes clínicos de interés

Antecedentes de la paciente:

Antecedentes familiares:

La paciente presenta antecedentes familiares de cáncer de mama. Su hermana fue diagnosticada de carcinoma mamario a los 61 años. Además, una prima hermana materna fue diagnosticada a los 45 años y falleció a los 80 años por una causa no oncológica. El padre está fallecido, sin confirmación de si padeció una neoplasia de próstata.

Antecedentes personales:

Niega alergias medicamentosas conocidas (NAMC).

Antecedentes personales sin relevancia clínica destacable.

No ha sido intervenida quirúrgicamente.

No recibe tratamiento crónico, salvo uso ocasional de metamizol (Nolotil) como analgésico.

Antecedentes gineco-obstétricos:

G0P0A0 (nuligesta).

No ha recibido tratamiento hormonal sustitutivo.

Menopausia espontánea a los 54 años (FUR).

No se identifican factores de riesgo reproductivos o endocrinos adicionales en la anamnesis aportada.

Estadio de la enfermedad al diagnóstico

Estadio IV (pleural, pericárdica, pulmonar y ósea)

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Post-menopáusica

Comorbilidades de la paciente y medicación concomitante

No refiere

Características de la patología

Estadio local al diagnóstico:

T3N1Mx (Estadio IIIA) según AJCC 8ª edición: tumor >5 cm, con afectación ganglionar axilar ipsilateral.

Extensión metastásica al diagnóstico (octubre 2019):

El estudio de extensión mediante TC y gammagrafía ósea evidencia enfermedad metastásica diseminada, con afectación de:

Ganglios linfáticos: axilares, retropectorales y mamarios internos izquierdos; hiliar derecho Pulmón y pleura: engrosamiento pleural y lesiones nodulares basales coalescentes (sugestivas de metástasis)

Pericardio: nódulos sólidos hasta 7 mm

Hueso: lesión osteolítica en D1 con afectación cortical; captación sugestiva en D1 y calota Hígado: lesiones focales hipocaptantes pequeñas, no concluyentes para metástasis

Conclusión diagnóstica:

Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, RE+/RP+, HER2–, Ki67 bajo, estadio IV (enfermedad metastásica) con afectación ganglionar, pulmonar, pleural, pericárdica y ósea.

Este perfil corresponde a un cáncer de mama luminal B (HER2–) metastásico con carga tumoral visceral significativa, pero con buen pronóstico relativo dado el bajo grado histológico, expresión hormonal elevada y ausencia de HER2.

Tratamientos

Estadio metastásico (enfermedad avanzada):

Ante la confirmación de metástasis múltiples (pleurales, pulmonares, pericárdicas, óseas y ganglionares), se inició tratamiento de primera línea con terapia endocrina combinada al tratarse de un tumor hormonalmente sensible, HER2 negativo. El régimen utilizado fue:

Fulvestrant (F500): 500 mg intramuscular el día 1, 15 y 29, luego cada 28 días 

Ribociclib (inhibidor de CDK4/6): dosis inicial de 600 mg/día, 3 semanas de tratamiento + 1 semana de descanso

Modificación de dosis:

Durante el ciclo 4 de tratamiento, la paciente presentó neutropenia afebril grado 3, por lo que se realizó una reducción de la dosis de ribociclib a 400 mg/día, que se ha mantenido desde entonces sin nuevos episodios de toxicidad relevante. La tolerancia ha sido excelente, con astenia grado 1 como único efecto adverso persistente.

Medicación concomitante:

La paciente únicamente ha requerido tratamiento sintomático ocasional con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), sin uso continuado. No se ha documentado interacción clínicamente relevante entre estos fármacos y la terapia oncológica.

Justificación del tratamiento

La paciente presenta un cáncer de mama metastásico RH+ y HER2–, hallazgos que encajan en el perfil clínico para el que se recomienda el uso de inhibidores de CDK4/6 en combinación con terapia endocrina (IE) como tratamiento de primera línea.

La principales guías establecen como tratamiento estándar de primera línea la combinación de un inhibidor de CDK4/6 con IE en pacientes posmenopáusicas o con supresión ovárica médica, en ausencia de refractariedad endocrina primaria. Ribociclib ha demostrado un beneficio clínico significativo en este contexto, tanto en supervivencia libre de progresión como en supervivencia global, según datos de los estudios MONALEESA-2, -3 y -7.

La elección de ribociclib se basa en:

• Evidencia robusta de eficacia: los ensayos MONALEESA han mostrado una mejora estadísticamente significativa y clínicamente relevante en la supervivencia global, con beneficios mantenidos a largo plazo.

• Perfil de seguridad manejable: su principal toxicidad es la neutropenia, de carácter predominantemente grado 3, no febril y de bajo riesgo infeccioso, lo que ha permitido un adecuado ajuste de dosis en esta paciente (reducción a 400 mg/día).

En resumen, ribociclib representa una opción terapéutica con evidencia sólida, seguridad aceptable y adecuada a las características clínicas y biológicas de la paciente, en línea con las recomendaciones vigentes de práctica clínica. 

Evolución de la paciente

La paciente inicia tratamiento de primera línea para enfermedad metastásica luminal HER2– con la combinación de ribociclib y fulvestrant (F500). Ya en el ciclo 4 se objetiva respuesta bioquímica con disminución de marcadores tumorales, y posteriormente se confirma respuesta parcial según RECIST 1.1 en pruebas de imagen.

En la reevaluación toracoabdominal respecto al TC de extensión (octubre 2019), se observa una disminución significativa del tamaño tumoral en mama izquierda (de 6,8 a 4,1 cm), reducción de metástasis pleurales, pericárdicas y diafragmáticas, así como disminución de adenopatías axilares izquierdas. La lesión ósea en D1 se mantiene estable y no aparecen nuevas lesiones metastásicas. 

En abril de 2020, se retrasa temporalmente el tratamiento por neutropenia grado 3 (afebril), reiniciándose con reducción de ribociclib a 400 mg/día, sin nuevas complicaciones hematológicas relevantes.

El TC de octubre de 2020 confirma mantenimiento de respuesta: reducción progresiva de la lesión en mama izquierda (67 mm basal -> 35 mm nadir -> 27 mm actual), persistencia sin cambios de la lesión mamaria derecha y estabilidad de una adenopatía axilar residual de 11 mm. Desaparecen adenopatías mamarias internas, mediastínicas e hiliares. Globalmente, los hallazgos son compatibles con respuesta parcial mantenida (–75% respecto a basal).

En junio de 2021, se documenta enfermedad estable en TC.

En la última evaluación (marzo 2025), se confirma la estabilidad estructural: persiste lesión mamaria izquierda de 26 mm sin cambios, sin adenopatías mediastínicas o axilares significativas, estabilidad de las lesiones hepáticas benignas y de la metástasis ósea en D1. La gammagrafía ósea (febrero 2025) muestra normocaptación en las lesiones conocidas, sin evidencia de progresión ósea. 

Durante todo el tratamiento, la paciente ha mostrado una muy buena tolerancia clínica, sin toxicidades limitantes más allá de astenia grado 1 y un episodio aislado de neutropenia. 

Actualmente continúa en tratamiento con enfermedad estable y buena calidad de vida.