Enfermedad metastásica extensa desde el diagnóstico

Pacientes >= 70 años con cáncer de mama metastásico RH+, HER2- y con una valoración de la fragilidad determinada mediante una escala validada y siendo esta no frágil.

Resumen

Presentamos el caso de mujer de 83 años diagnosticada en enero de 2020 de cáncer ductal infiltrante de mama izquierda Luminal A, estadio IV, con metástasis pulmonares, hepáticas, costales, invasión del músculo pectoral izquierdo y adenopatías en cadena ganglionar mamaria interna. 

En el TC al diagnóstico, en febrero 2020, se observa una masa de 9 cm en mama izquierda con infiltración cutánea de músculo pectoral. Metástasis costales, pulmonares y hepáticas; con adenopatías axilares bilaterales. 

La Gammagrafía ósea confirma afectación metastásica en varios arcos costales y cuerpo vertebral de D8. 

Debido a la presencia de metástasis hepáticas y pulmonares, se inicia tratamiento precoz con Letrozol y Ribociclib (600 mg). ECG previo al tratamiento y a los 15 días de comenzar el tratamiento sin alteraciones, QT<460mseg.

En el ciclo 4 y en el ciclo 5, la paciente presenta dos episodios consecutivos de neutropenia grado 3, lo que obliga a la reducción de dosis de Ribociclib a 400 mg.

En agosto 2020, el TC de control muestra respuesta parcial: reducción de adenopatías axilares y masa pectoral, estabilidad pulmonar y disminución de metástasis hepáticas.

En mayo 2022, ante una nueva neutropenia grado 3, se reduce la dosis de Ribociclib a 200 mg. El último TC de febrero 2025 persiste la respuesta completa: estabilidad del nódulo pulmonar, ausencia de ganglios patológicos y resolución de metástasis hepáticas.

A lo largo del tratamiento, la paciente no ha presentado hepatotoxicidad ni síntomas de neumonitis.

Características de la paciente

Edad: 88 años 

Método de determinación de la fragilidad

Valor 10 en la escala G8.

Antecedentes clínicos de interés

Mujer de 83 años al diagnóstico, en enero 2020. Actualmente en marzo 2025 tiene 88 años.

• Sin alergias medicamentosas conocidas.

• No fumadora ni bebedora de alcohol.

• Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): Hipertensión arterial, Dislipemia.

• Hiperuricemia. Artritis gotosa 12/12/2023 y 19/12/2023 en 1º dedo del pie izquierdo.

• Hipotiroidismo.

• Ulcus duodenal. Hemorroides grado II.

• Escoliosis lumbar.

• Alteración del habla resuelta en el contexto de infección por SARS-CoV-2 (Covid-19).

• Enfermedad de pequeño vaso cerebral crónicas.

• Ateromatosis carotidea leve.

• Filiación: vive con su marido en su domicilio, independiente para las actividades básicas de la vida
  diaria.
   

Estadio de la enfermedad al diagnóstico

Estadio IV.

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Postmenopausia.

Comorbilidades de la paciente y medicación concomitante

FRCV.

Características de la patología

Diagnosticada en enero de 2020, a los 83 años de Carcinoma Ductal Infiltrante de mama izquierda.

El estudio de inmunohistoquímica muestra: Receptores de estrógenos: positivos (70% con tinción oderada). Receptores de progesterona: positivos (80% con tinción moderada). Ki 67: < 5 %. p53: negativa. CK19: débil y parcialmente positiva. E-cadherina: positiva. Herceptest: negativo (score 0). 

Mutación PIK3CA No Detectada.

En el estudio de extensión con TC de febrero de 2020 muestra masa de 9 cm en mama izquierda compatible con proceso neoplásico ya conocido, con signos de infiltración piel y tejido celular subcutáneo. Metástasis en músculo pectoral izquierdo y en cartílagos costales de primeras costillas de parrilla costal izquierda. Adenopatías axilares izquierdas y adenopatía de tamaño patológico en axila derecha. 

Metástasis pulmonares.

El estudio gammagráfico realizado en febrero 2020 es compatible con focos hipercaptadores en 4ºy 5º arcos costales anteriores derechos, 5º, 6º y 7º arcos costales anteriores izquierdos y cuerpo vertebral de D8, sugestivos de afectación metastásica.

Tratamientos

Tratamiento habitual de la paciente:

• Omeprazol 20 mg: 1 comprimido diario.

• Levotiroxina 50mcg: 1 comprimido diario.

• Colecalciferol 5600 UI- Ácido Alendrónico 70mg: 1 comprimido semanal.

• Alopurinol 100 mg: 1 comprimido diario.

• Enalapril 10 mg: 1 comprimido diario.

• Atorvastatina 20mg: 1 comprimido diario.

• Cianocobalamina 1000 mcg: 1 comprimido semanal. 

Se sustituye Atorvastatina 20 mg por Rosuvastatina 20 mg debido a las posibles interacciones de los inhibidores de CYP3A4.

No se observan otras interacciones medicamentosas. 

La paciente debuta al diagnóstico con cáncer de mama Luminal A, Estadio IV. En febrero 2020 se inicia de entrada tratamiento con Letrozol + Ribociclib 600 mg, una vez al día durante 21 días consecutivos, seguidos de 7 días sin tratamiento, hasta completar el ciclo de 28 días. 

Tras 5º ciclo se realiza primera reducción de dosis a 400 mg diarios durante 21 días seguido de 1 semana de descanso por neutropenia G3 consecutiva en 2 ciclos.
En mayo 2022 se realiza la segunda reducción de dosis a 200 mg día por neutropenia G3, durante 21 días seguido de 1 semana de descanso de tratamiento.

Justificación del tratamiento

El uso de Ribociclib + letrozol en esta paciente de 87 años con cáncer de mama metastásico se justifica por varias razones basadas en la evidencia clínica y las características del tumor: 

1. Características del tumor y perfil de sensibilidad al tratamiento:

• El tumor es hormonosensible (Receptores de estrógenos y progesterona positivos).

• HER2 negativo, lo que descarta terapias anti-HER2.

• Bajo Ki-67 (<5%), lo que indica baja proliferación tumoral y favorece el uso de terapia endocrina combinada con inhibidores de CDK4/6.

2. Justificación del tratamiento con Ribociclib + letrozol(1)

• Letrozol (inhibidor de aromatasa): reduce la producción de estrógenos, ralentizando el crecimiento del tumor.

• Ribociclib (inhibidor de CDK4/6): bloquea el ciclo celular, potenciando el efecto de la terapia endocrina y mejorando la supervivencia libre de progresión en cáncer de mama metastásico HR+/HER2-.

• La combinación de Ribociclib con letrozol ha demostrado mejorar la supervivencia global en mujeres con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- en comparación con la monoterapia con inhibidores de aromatasa (MONALEESA-2).(2)

• La Guía de la European Society for Medical Oncology (ESMO) recomienda los inhibidores de CDK4/6 en primera línea para enfermedad metastásica HR+/HER2-. (3)

3. Consideraciones en una paciente de 87 años

• Estado funcional: La paciente presenta buen estado general (ECOG 0-1), IK 90%.

• Toxicidad controlable: Aunque Ribociclib puede causar neutropenia, se han realizado reducciones de dosis de acuerdo a ficha técnica llegando a una dosis terapéutica adecuada para nuestra paciente. Vigilamos la posible prolongación del QT con ECG al inicio y repitiéndolo a los 15 días de inicio de tratamiento. 

El estudio RIGHT Choice evaluó la eficacia de ribociclib en combinación con terapia endocrina (TE) frente a la quimioterapia combinada en pacientes con cáncer de mama avanzado HR+/HER2- agresivo. Los resultados mostraron una mejora significativa en la supervivencia libre de progresión (SLP) con Ribociclib más TE en comparación con la quimioterapia combinada, con una mediana de SLP de aproximadamente 24 meses frente a 12,3 meses, respectivamente (HR, 0,54; P=0,0007).
(4) 

En cuanto a la población de pacientes mayores, aunque el estudio RIGHT Choice se centró en mujeres premenopáusicas, otros estudios han evaluado la eficacia de Ribociclib en combinación con letrozol en pacientes de mayor edad. Por ejemplo, el Informe de Posicionamiento Terapéutico de Ribociclib de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios indica que en el estudio MONALEESA-2 (2), la mediana de edad de las pacientes fue de 62 años, con un 44,2% de ellas mayores de 65 años, incluyendo 69 pacientes mayores de 75 años.

Los resultados mostraron que la eficacia de Ribociclib en combinación con letrozol fue consistente en estos subgrupos de edad avanzada.

El tratamiento con Ribociclib + letrozol es apropiado en esta paciente con cáncer de mama metástasico hormonosensible.

Evolución de la paciente

Mujer de 83 años (enero 2020) diagnosticada de cáncer ductal infiltrante de mama izquierda Luminal A estadio IV al diagnóstico (metástasis pulmonares, costales, pectoral mayor izquierdo, mamaria interna, 2 LOEs hepáticas). 

Se realiza TC de febrero 2020, al diagnóstico: Masa de 9 cm en mama izquierda compatible con proceso neoplásico, con signos de infiltración piel y tejido celular subcutáneo. Metástasis en músculo pectoral izquierdo y en cartílagos costales de primeras costillas de parrilla costal izquierda.

Adenopatías axilares izquierdas y adenopatía de tamaño patológico en axila derecha. Metástasis pulmonares. Dos lesiones hepáticas compatibles con metástasis.
El estudio gammagráfico de febrero 2020 muestra focos hipercaptadores en 4º y 5º arcos costales anteriores derechos, 5º, 6º y 7º arcos costales anteriores izquierdos y cuerpo vertebral de D8 sugestivos de afectación metastásica.

Se trata de una mujer anciana de 83 años diagnosticada de cáncer de mama hormonosensible, HER2 negativo Estadio IV. Presenta crisis visceral al diagnóstico por presentar metástasis hepáticas, pulmonares, esto obliga a inicio de tratamiento precoz. 

Previo al inicio de tratamiento, se realiza un ECG en el que no se observan alteraciones y con un intervalo QT de 360 ms.  

En febrero 2020 inicia tratamiento con Letrozol + Ribociclib 600 mg: 1 comprimido diario durante 21 días, seguido de 1 semana de descanso, hasta completar el ciclo de 28 días. 

Se realiza ECG de control a los 15 días de inicio y persiste la normalidad del ECG con QT de 360 ms.

En ciclo 5, debido a la recurrencia en 2 ocasiones de neutropenia G3, se realiza primera reducción de dosis a 400 mg diarios durante 21 días, seguido de 1 semana de descanso, hasta completar el ciclo de 28 días.

El TC de control a los 6 meses de iniciar tratamiento (agosto 2020): Se observa respuesta parcial con respecto a estudio previo realizado en febrero de 2020. Disminución de tamaño las adenopatías axilares y la masa situada en región pectoral izquierda. Metástasis pulmonares sin cambios. En parénquima hepático se observa disminución de tamaño de las metástasis hepáticas.

En mayo 2022, se repite la neutropenia G3, por lo que se reduce dosis de Ribociclib a 200 mg diarios durante 21 días, seguido de 1 semana de descanso, hasta completar el ciclo de 28 días. 

En el último TC de control de febrero 2025 la paciente continua en Respuesta completa: En base derecha nódulo pulmonar estable. No agrandamientos ganglionares patológicos en el mediastino, hilios pulmonares ni en las axilas (estabilidad de los nódulos inespecíficos). Sin lesiones focales hepáticas sugestivas de patología metastásica. 

Sin agrandamientos ganglionares patológicos retroperitoneales ni pélvicos.

Durante el seguimiento bajo controles analíticos no se ha observado hepatoxicidad. Sin episodios de disnea que puedan sugerir neumonitis.