Paciente con características clínicas complejas

Caso clínico de pacientes con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- con enfermedad agresiva*.

*En el estudio RIGHT CHOICE se define un paciente con enfermedad agresiva con >=1 de los siguientes criterios:

• metástasis visceral sintomática:

• progresión rápida de la enfermedad o compromiso visceral inminente;

• enfermedad no visceral marcadamente sintomática.

Resumen

Paciente mujer de 56 años, sin antecedentes médicos relevantes, diagnosticada en el año 2005 de carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama izquierda, estadificado como T1N0M0 (estadio IA), con receptores hormonales positivos (RE+ y RP+) y HER2 negativo. Fue sometida a cirugía conservadora, seguida de tratamiento adyuvante con radioterapia, quimioterapia (seis ciclos de FEC: 5-Fluorouracilo-epirrubicina y ciclofosfamida) y hormonoterapia con tamoxifeno, finalizada en 2011.

En octubre de 2022, tras 17 años libre de enfermedad, se evidencia recidiva a través de PET, con afectación ganglionar supra e infradiafragmática (extensa afectación con adenopatías retrocrurales), ósea y hepática (masa en lóbulo derecho de aproximadamente 11,4 x 8,5 cm). A nivel analítico, se observa una leve elevación de transaminasas y aumento progresivo del CA 15.3.

Se realiza biopsia de ganglio linfático cuyo resultado confirma recidiva de CDI subtipo luminal HER2 low (score 1+).

La paciente inicia tratamiento de primera línea de enfermedad avanzada el 15/11/2022 con letrozol 2,5 mg cada 24 horas, ribociclib (600 mg cada 24h durante 21 días consecutivos, seguido de 7 días de descanso en ciclos repetidos) y denosumab 120 mg cada 4 semanas.

Características de la paciente

Edad: 56 años

Antecedentes clínicos de interés

Sin comorbilidad asociada.

Estadio de la enfermedad al diagnóstico

T1N0M0 (Estadio IA)

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Postmenopáusica

Características de la patología

El cáncer de mama (CM) representa la neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada a nivel mundial, con una incidencia estimada superior a los 2,2 millones de casos en el año 2022, según datos de GLOBOCAN. En España, esta incidencia es ascendente (1).

Entre las pacientes diagnosticadas en estadios I a III, entre un 20-30% presentarán recaída a lo largo de su vida. Estas recurrencias pueden ser loco-regionales, con progresión posterior a enfermedad metastásica, dependiendo del tratamiento recibido y del subtipo tumoral. La tasa de recaída loco-regional oscila entre un 4-10 %, condicionada por el tipo de cirugía (mastectomía vs. cirugía conservadora) y por el tratamiento local y sistémico inicial (2). 

Las metástasis a distancia pueden localizarse en múltiples órganos, siendo los más frecuentemente afectados en la primera recaída: hueso (20-60 %), pleura/pulmón (15-25 %), hígado (5-15 %) y sistema nervioso central o ganglios linfáticos (5-10 %). Cada subtipo tumoral presenta un patrón característico de recurrencia, tanto en cuanto a localización anatómica como al intervalo temporal (3,4). Los tumores RH+ presentan mayor tendencia a metástasis óseas y recurrencias tardías, mientras que los triples negativos suelen recidivar precozmente, en los primeros 3-5 años, con predilección por pulmón (40 %) y SNC (30 %) (5). 

Actualmente, el tratamiento de elección en primera línea para enfermedad avanzada RH+ HER2- consiste en la combinación de terapia endocrina con inhibidores de CDK4/6.

Tratamientos

Se ha realizado tumorectomía con vaciamiento axilar y radioterapia posterior. 

Además ha recibido seis ciclos de quimioterapia con FEC cada 21días, con buena tolerancia. 

Añadiéndose acetato de goserelina 3,6 mg cada 28 días durante 2 años y tamoxifeno 20 mg cada 24h (iniciado mayo 2006-finalizado en 2011).

No se dispone de información adicional sobre el tratamiento adyuvante recibido, ya que la paciente fue inicialmente tratada en otro centro. 

Medicación concomitante:

Diazepam 5 mg cada 24 horas, si precisa. 

Posibles interacciones:

Ribociclib es un inhibidor moderado del citocromo CYP3A4 y un inhibidor leve del CYP1A2. Puede incrementar la concentración plasmática de diazepam, por lo que se recomienda una monitorización estrecha de signos de toxicidad asociada al mismo.

Justificación del tratamiento

La elección de ribociclib se fundamenta en los resultados del ensayo MONALEESA-2 (6), en el cual, tras una mediana de seguimiento de 6,6 años, la combinación de ribociclib y letrozol mostró un beneficio significativo en supervivencia global (OS) en comparación con letrozol y placebo. La mediana de supervivencia global fue de 63,9 meses (IC 95 %: 52,4–71,0) en el grupo tratado con ribociclib, frente a 51,4 meses (IC 95 %: 47,2–59,7) en el grupo control (HR = 0,76; IC 95 %: 0,63–0,93; p = 0,008). Este beneficio se mantuvo en subgrupos definidos por características clínicas, tratamientos previos y localización metastásica, incluyendo enfermedad hepática (Figura
1).

Evolución de la paciente

La paciente inicia tratamiento de primera línea para enfermedad avanzada el 15/11/2022, consistente en letrozol, ribociclib y denosumab, logrando respuesta parcial mantenida en las pruebas de revaloración realizadas hasta enero de 2025, consiguiendo una disminución del 51% del tamaño de la lesión hepática: de 114 mm (Figura 2) a 58 mm de diámetro máximo (Figura 3).

En cuanto a toxicidad, presentó diarrea ocasional durante las primeras fases del tratamiento, clasificada como toxicidad gastrointestinal grado 1 según CTCAE, así como molestias abdominales leves también grado 1. Ante la aparición de sintomatología depresiva, fue necesario el inicio de tratamiento con vortioxetina 20 mg desayuno.
Tras 26 meses de tratamiento, se objetiva progresión hepática, motivo por el cual se realiza biopsia hepática que confirma la persistencia de carcinoma ductal infiltrante (CDI) subtipo luminal HER2 low. El análisis molecular mediante secuenciación de nueva generación (NGS) no identifica alteraciones en la vía PI3KCA/AKT/PTEN; sin embargo, se detecta mutación en el gen ERBB2. La biopsia líquida no revela mutaciones en ESR1.

Con base en estos hallazgos, se establece el inicio de segunda línea de tratamiento para enfermedad avanzada el 28/01/2025, consistente en abemaciclib en combinación con fulvestrant.