Paciente joven con presentación agresiva

Caso clínico de pacientes con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- con enfermedad agresiva*. 

*En el estudio RIGHT CHOICE se define un paciente con enfermedad agresiva con >=1 de los siguientes criterios:

• metástasis visceral sintomática:

• progresión rápida de la enfermedad o compromiso visceral inminente;

• enfermedad no visceral marcadamente sintomática.

Resumen

Se presenta el caso de una mujer de 61 años con un antecedente de neoplasia de mama derecha, con anatomía patológica compatible con un carcinoma ductal infiltrante G2 RE 90%, RP 30%, HER2-, Ki67 21% y estadio IIA (cT2N0). Se trata con quimioterapia neoadyuvante dentro del ensayo clínico ETNA y cirugía, con el siguiente estadiaje definitivo: ypT1cN1a. Recibe tratamiento complementario con letrozol y radioterapia sobre la mama y las áreas.

A los dos años y medio del fin de la hormonoterapia adyuvante se le diagnostica de una recaída metastásica en el contexto de un derrame pleural masivo de nueva aparición. Presenta insuficiencia respiratoria secundaria precisando 2 toracocentesis evacuadoras y un talcaje. En base al ensayo clínico fase III Monaleesa 2 y el ensayo clínico fase II Right Choice se inicia tratamiento con ribociclib-letrozol.

Presenta una excelente tolerancia al tratamiento, sin nuevos episodios de disnea hasta el último control en consultas y pudiendo mantener una vida activa desde el inicio del tratamiento gracias a la mejoría clínica experimentada.

Como toxicidad más relevante presenta un único episodio de neutropenia G3, por lo que precisa un retraso en el ciclo 20.

En la última valoración en consultas externas, a 1 año y 9 meses del inicio del tratamiento con ribociclib, continúa en respuesta al tratamiento y con una excelente tolerancia. 

Características de la paciente

Edad: 61 años

Antecedentes clínicos de interés

• Apnea del sueño (CPAP)

• Intervenciones quirúrgicas: hernia inguinal izquierda, amigdalectomía y adenectomía en la infancia

Estadio de la enfermedad al diagnóstico

IIA (cT2N0M0)

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Postmenopáusica

Características de la patología

En marzo de 2014, en una mamografía realizada en el programa de cribado, se describe un nódulo espiculado de 3 cm en la mama derecha. Se completa el estudio con:

• Exploración física: en la unión de cuadrantes externos de la mama derecha se palpa un nódulo de aproximadamente 2 cm bien definido y móvil. Las áreas ganglionares están libres. 

• Ecografía mamaria: se objetiva un nódulo hipoecoico irregular compatible con neoformación. No se evidencian adenopatías en huecos axilares.

• RMN mamaria: se observa un nódulo de bordes irregulares localizado en los cuadrantes externos de la mama derecha. Presenta gráficas sospechosas para malignidad y patrón restrictivo en técnicas de difusión. Mide 24,4 mm.

• Biopsia ecoguiada: resultado compatible con carcinoma ductal infiltrante GII, con RE positivos (90%), RP positivos (30%), HER2 negativo y Ki67 21%.

Así, es diagnosticada de una neoplasia de mama derecha con AP compatible con carcinoma ductal infiltrante G2 RE 90%, RP 30%, HER2-, Ki67 21% y estadio IIA (cT2N0). Recibe quimioterapia neoadyuvante detallada en el apartado posterior y cirugía, con el siguiente estadiaje definitivo: ypT1cN1a. Tras la cirugía continúa tratamiento complementario con letrozol y radioterapia sobre mama y áreas.

A los dos años y medio del fin de la hormonoterapia, ingresa en Neumología por un derrame pleural moderado asociado a nodulación pleural requiriendo una toracocentesis evacuadora de 1.5L. Se obtiene una muestra para citología del líquido pleural, siendo positivo para células epiteliales malignas, compatibles con carcinoma, positivas para GATA3 y negativas para TTF1, lo que orienta a un origen mamario de la lesión. Para análisis inmunohistoquímico el material es escaso pero presenta positivad focal para RE y HER2 2+. Así, es diagnosticada de una recaída sistémica. 

Se completa el estudio con un PET TAC con hallazgo de múltiples implantes pleurales derechos hipermetabólicos (SUVmax: 12,85), sugestivos de malignidad.
Tras el diagnóstico de recidiva se le cita en consulta de Oncología Médica a la que acude en silla de ruedas por disnea de reposo. A la exploración física destaca trabajo respiratorio claro, habla entrecortada, saturación O2 del 89%, frecuencia cardíaca de 125 lpm e hipoventilación en campo pulmonar derecho. Se le realiza una Rx tórax, viéndose un derrame pleural masivo, motivo por el que ingresa en planta y se le realiza una toracocentesis evacuadora y un talcaje. En el ingreso se completa el estudio con TAC + RMN de cuerpo entero:

En el TAC se aprecia una adenopatía de 7 mm en hueco supraclavicular izquierdo en el límite alto de la significación, una adenopatía laterotraqueal y otra retrocava que han aumentado respecto al TAC previo. Asocia un derrame pleural derecho que ha disminuido respecto a estudio previo y engrosamientos pleurales en base pulmonar derecha que sugieren implantes. 

En la RMN de cuerpo entero, además del engrosamiento y derrame pleural derechos, se visualiza una lesión nodular de 7 mm en platillo vertebral inferior de L3 con restricción a la difusión y otra lesión de 6 mm en arco costal izquierdo, sospechosas de corresponder con metástasis con signos de actividad. 

Tratamientos

ESTADIO TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD

En el estadio temprano de la enfermedad recibe quimioterapia neoadyuvante dentro del ensayo clínico ETNA: brazo de paclitaxel 90mg/m2 días 1,8 y 15 cada 28 días x 4 ciclos seguido de AC (ciclofosfamida 600mg/m2 y doxorrubina 60mg/m2) cada 21 días x 4 ciclos. En la valoración de respuesta presenta una respuesta parcial clínica y por RMN. 

Se procede a cuadrantectomía más biopsia de ganglio centinela. El estadiaje definitivo tras la neoadyuvancia es el siguiente: ypT1cN1a, lo que corresponde a una respuesta parcial G3 y RCB-II. 

Se indica tratamiento complementario con letrozol 2.5 mg/día y radioterapia sobre la mama y las áreas. Se pautan suplementos de calcio y vitamina D. En marzo de 2015 se sustituye letrozol por tamoxifeno 20 mg/día por presentar la paciente osteoporosis con fracturas vertebrales. En mayo de 2020 presenta una TVP. Ante una paciente fumadora, con 35 paquetes-año acumulados y que ya ha tenido una complicación vascular, se da por suspendido el tamoxifeno tras 6 años de hormonoterapia.

ESTADIO AVANZADO DE LA ENFERMEDAD

Se inicia tratamiento con ribociclib 600 mg/día durante 21 días seguidos seguido de 7 días de descanso para un ciclo de 28 días asociado a letrozol 2.5 mg/día de forma continua. Se analizan interacciones con medicación concomitante (deltius, sintrom y seretide inhalado), sin presentar interacciones.

Se inicia zolendrónico en mayo de 2024, no siendo posible hacerlo antes por el mal estado de las piezas dentales.

Justificación del tratamiento

La utilización de ribociclib se basa en los ensayos clínicos fase III Monaleesa 2 y fase II Right Choice. 

En Monaleesa 2 se demuestra una mayor supervivencia global con ribociclib y letrozol versus placebo y letrozol en la primera línea de neoplasia de mama diseminada RH+/HER2-, con un aumento en la mediana de supervivencia global de más de 12 meses respecto a brazo control. 

En Right Choice se demuestra una mayor supervivencia libre de progresión con ribociclib y hormonoterapia versus quimioterapia en combinación en primera línea de neoplasia de mama diseminada RH+/ HER2- clínicamente agresiva, además de una mejor tolerancia y tasas de respuesta parecidas.

Evolución de la paciente 

Presenta una excelente tolerancia al tratamiento, sin tener más episodios de disnea hasta el último control en consultas. Mantiene una vida activa desde el inicio de tratamiento y se aprecia una gran mejoría de su estado general.

En cuanto a las pruebas complementarias, en el TAC solicitado tras el 7º ciclo presenta una respuesta parcial mejorada con una respuesta parcial ósea, una respuesta completa ganglionar y una respuesta parcial pleural.

Como toxicidad más relevante en el ciclo 20 precisa un retraso en el tratamiento por neutropenia G3, siendo este el primer y de momento único retraso por toxicidad.
Es valorada por última vez en consultas a 1 año y 9 meses desde el inicio del tratamiento con ribociclib. En dicho control continúa con muy buena tolerancia al tratamiento, y en enfermedad estable por TAC y RMN