Paciente premenopáusica con enfermedad avanzada

Pacientes >= 70 años con cáncer de mama metastásico RH+, HER2- y con una valoración de la fragilidad determinada mediante una escala validada y siendo esta no frágil.

Resumen

Mujer de 83 años con hipertensión en tratamiento con Olmesartán 20mg cada 24 horas y dislipemia sin necesidad de hipolipemiantes. En Agosto de 2024, a raíz de tos persistente, se diagnosticó de tumoración de 67mm en mama derecha correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante de alto grado con receptores hormonales positivos (receptores de estrógenos de 95% y de progesterona 75%), Her2 negativo (score 2+) y Ki67% del 50%. En el estudio de extensión se objetivó enfermedad metastásica extensa con múltiples nódulos pulmonares bilaterales de hasta 20mm, implantes peritoneales, retroperitoneales, metástasis óseas y conglomerados adenopáticos a nivel axilar, paratraqueal y en callado aórtico de 50mm. Ante el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama luminal B-like estadío IV de novo, se planteó inicio de tratamiento de primera línea con inhibidores de CDK4/6 junto con terapia endocrina. Previamente al inicio, dada la edad avanzada de la paciente, se realizó una valoración multidimensional de la fragilidad. Con este fin, se pasaron diferentes test validados sobre diferentes aspectos como la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (Lawton), actividades instrumentales (OARS IADL), calidad de vida (Karnofsky), estado nutricional (Mini nutricional assesment), apoyo social (MOS: cuestionario Medical Outcomes Study), estado psicológico (MHI-17) y calidad de vida (EORTC QLQ-ELD14).

Únicamente se identificó fragilidad en cuanto a soporte social y estado psicológico. Se consideró candidata a iniciar Ribociclib a dosis plenas de 600mg cada 24h, esquema de 21 días de tratamiento y 7 descanso, junto con Letrozol 2,5mg cada 24 horas. Como toxicidades al tratamiento la paciente ha presentado artralgias grado 1 en probable relación con el tratamiento endocrino y un único episodio de neutropenia G3 tras el segundo ciclo de Ribociclib que se resolvió en 7 días tras suspender el tratamiento. En cuanto a los síntomas relacionados con la enfermedad ha presentado mejoría de la sintomatología respiratoria manteniendo una buena calidad de vida y autonomía. 

Actualmente se encuentra cursando el sexto ciclo de tratamiento y, dado que no ha presentado nuevos episodios de neutropenia, ha podido mantener Ribociclib a dosis plenas con buena tolerancia. Tras tres meses de tratamiento se ha realizado la primera valoración de respuesta observándose una respuesta parcial con reducción del 25% del volumen total de enfermedad sin aparición de nuevas lesiones.

Características de la paciente

Edad: 83 años

Método de determinación de la fragilidad 

Escalas validadas para la valoración multidimensional de la fragilidad evaluando diferentes aspectos como: capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (Lawton), actividades instrumentales (OARS IADL), calidad de vida (Karnofsky), estado nutricional (Mini nutricional assesment), apoyo social (MOS: cuestionario Medical Outcomes Study), estado psicológico (MHI-17) y calidad de vida (EORTC QLQ-ELD14). Únicamente se identificó fragilidad en cuanto a soporte social y estado psicológico con lo que, a pesar de ser añosa, se consideró candidata a iniciar Ribociclib a dosis plenas de 600mg cada 24h durante 21 días y 7 días sin tratamiento junto con Letrozol 2,5mg cada 24 horas. 

Antecedentes clínicos de interés

Mujer de 83 años, totalmente autónoma para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su marido, también independiente. Como comorbilidades presenta hipertensión arterial en tratamiento con Olmesartán 20mg cada 24 horas y dislipemia sin necesidad de hipolipemiantes. Durante el seguimiento de la paciente se deberán hacer controles estrechos tensionales y monitorización del perfil lipídico junto con educación sanitaria en cuanto a ejercicio físico y alimentación con la finalidad de reducir el riesgo cardiovascular asociado a la edad avanzada y al uso de los inhibidores de la aromatasa. Cabe mencionar que no existe relación directa entre el uso de Ribociclib y el aumento de la incidencia de hipertensión arterial ni de los niveles de colesterol sérico. En cuanto al tratamiento antihipertensivo, se debe evitar el uso de bloqueante de canales de calcio. La paciente tomaba Olmesartán, antagonista de los receptores de angiotensina II, por lo que no existe interacción con Ribociclib. En caso de requerir en algún momento inicio de tratamiento hipolipemiante se deberá evitar simvastatina y atorvastatina priorizando el uso de otros fármacos con menor potencial inhibidor de CYP 3A4. 

Estadio de la enfermedad al diagnóstico

Estadio IV con enfermedad extensa con múltiples nódulos pulmonares bilaterales de hasta 20mm, implantes peritoneales, retroperitoneales , metástasis óseas y conglomerados adenopáticos a nivel axilar, paratraqueal y en callado aórtico de 50mm.

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Postmenopáusica
Comorbilidades de la paciente y medicación concomitante

Hipertensión arterial en tratamiento con Olmesartán 20mg cada 24 horas y dislipemia sin necesidad de hipolipemiantes. 

Características de la patología

Carcinoma ductal infiltrante luminal B-like estadio IV de novo con enfermedad metastásica extensa con múltiples nódulos pulmonares bilaterales de hasta 20mm, implantes peritoneales, retroperitoneales, metástasis óseas y conglomerados adenopáticos a nivel axilar, paratraqueal y en callado aórtico de 50mm.

Tratamientos

Ribociclib a dosis plenas de 600mg cada 24h durante 21 días y 7 días sin tratamiento junto con Letrozol 2,5mg cada 24 horas.

La paciente únicamente tomaba Olmesartán, antagonista de los receptores de angiotensina II, p or lo que no existe interacción con Ribociclib.

Justificación del tratamiento

El estudio pivotal CLEE011A2301 (MONALEESA-2) comparó, en pacientes postmenopáusicas con enfermedad luminal HER2 negativa en estadio avanzado o metastásico, el tratamiento en combinación con Ribociclib y Letrozol frente a Letrozol en monoterapia. El estudio fue positivo en su objetivo principal con un aumento de más de 12 meses de intervalo libre de progresión, así como un beneficio en supervivencia global sin impacto en la calidad de vida de las pacientes medido mediante EORTCQLQ-C30. 

En el análisis conjunto de eficacia y seguridad de los estudios MONALEESA-2,-3 y –7 en pacientes mayores presentado en SABCS 2023 se observó aumento tanto en intervalo libre de progresión como en supervivencia global en las pacientes de todos los grupos de edad, incluyendo aquellas de más de 75 años. Los efectos adversos grado 3 y 4 fueron más frecuentes en pacientes mayores. 

De aquí la importancia de realizar una buena valoración de fragilidad previa al inicio del tratamiento y el seguimiento conjunto con el equipo de oncogeriatría en estas pacientes más añosas para poder identificar toxicidades de manera precoz y, en caso de ser necesario, ajustar el tratamiento. 

En el caso de la paciente aquí presentada, se trata de una mujer de 83 años con poca comorbilidad y con una valoración multidimensional de la fragilidad que demuestra una buena situación basal que, junto con los buenos datos de eficacia y seguridad obtenidos hasta el momento, apoya el inicio  del tratamiento con dosis plenas de Ribociclib.

Como conclusión, y teniendo en cuenta la evidencia actual, en pacientes mayores no se debería de inicio ajustar dosis de Ribociclib sin antes individualizar caso a caso en función de una evaluación mutidimensional de la fragilidad y, en caso de ser posible, con el soporte de profesionales en oncogeriatría.

Evolución de la paciente

La paciente ha presentado buena tolerancia al tratamiento en combinación con Ribociclib y letrozol presentando únicamente artralgias grado 1 en probable relación con el tratamiento endocrino y un único episodio de neutropenia G3 que se resolvió tras suspender el tratamiento durante una semana. En cuanto a los síntomas relacionados con la enfermedad, ha presentado mejoría de la clínica respiratória manteniendo calidad de vida y autonomía. Actualmente se encuentra cursando el sexto ciclo de tratamiento y, dado que no ha presentado nuevos episodios de neutropenia, ha podido mantener Ribociclib a dosis plenas con buena tolerancia. Tras tres meses de tratamiento se ha realizado la primera valoración de respuesta observándose respuesta parcial con reducción del 25% del volumen total de enfermedad sin aparición de nuevas lesiones.