Paciente mayor con enfermedad metastásica

Caso clínico de pacientes con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- con enfermedad agresiva*.

*En el estudio RIGHT CHOICE se define un paciente con enfermedad agresiva con >=1 de los siguientes criterios:

• metástasis visceral sintomática:

• progresión rápida de la enfermedad o compromiso visceral inminente;

• enfermedad no visceral marcadamente sintomática.

Resumen

Paciente mujer de 30 años, con síndrome ansioso-depresivo cómo único antecedente relevante, remitida a la a la Unidad de Patología Mamaria en marzo de 2022 tras el hallazgo de un nódulo en mama derecha. Se diagnostica de un carcinoma ductal infiltrante (CDI), grado 1, cT2N1M0 RE 71-80%, RP negativo, Ki 67 hasta el 30%, HER2 negativo (score 0). Inicialmente se decide realizar neoadyuvancia, pero la paciente no acude a las consultas. A pesar de varios intentos de contacto y tras explicar a sus familiares la importancia de iniciar el tratamiento, se pierde el seguimiento, dado que padece de un cuadro depresivo grave en ese momento.

En diciembre del 2023, acude a Urgencias por disminución de la visión y fotopsias. Es valorada por Oftalmologia, realizándose una tomografía de coherencia óptica (OCT) y una retinografía
compatibles con desprendimiento de retina (DR) exudativo bilateral secundario masas coroideas múltiples, sugestivas de metástasis. 

Es valorada nuevamente en oncología el 20 de diciembre de 2023. En la exploración física, destaca una masa tumoral ulcerada que ocupa el cuadrante anteroposterior y unión de cuadrantes externos e internos, de unos 15cm. Se completa estudio de extensión, que confirma enfermedad metastásica con afectación coroidea, así como, metástasis pulmonares, hepáticas, cerebrales y óseas, con fractura patológica en L1.

Se inicia una primera línea de tratamiento con ribociclib 600 mg asociado a goserelina trimestral, letrozol y ácido zoledrónico. Tras su inicio, presenta mejoría progresiva de los DR exudativos, con disminución del tamaño de las metástasis coroideas en OCT y retinografía, así como, mejoría de la agudeza visual. Tras 3 ciclos, se aprecia respuesta local con disminución del tamaño de la masa mamaria y mejoría de la ulceración; y tras 5 ciclos, en primer TAC de reevaluación, se objetiva una respuesta parcial de todas las lesiones dianas. En el momento actual, la paciente ha recibido 16 ciclos, con adecuada tolerancia al tratamiento, sin toxicidad, con recuperación de calidad de vida y a la espera de TC de revaloración en abril 2025.

Características de la paciente 

Edad: 30 años

Antecedentes clínicos de interés

Paciente con antecedentes de rinitis alérgica y síndrome ansioso grave en seguimiento por psicólogo privado.

Estadio de la enfermedad al diagnóstico 

IIB

Estado menopaúsico en el estadio metastásico

Premenopausica

Características de la patología

En marzo de 2022, la paciente es remitida a la Unidad de Patología Mamaria tras autopalpación de un nódulo en la mama derecha, iniciándose el estudio diagnóstico.

Se realiza una mamografía diagnóstica bilateral que revela una masa hipoecogénica con microcalcificaciones, de unos 4 cm, que se extiende desde la región retroareolar hacia unión de cuadrantes externos. Se realiza biopsia de esta lesión y de un ganglio axilar derecho con cortical engrosada. El análisis anatomopatológico confirma un carcinoma ductal infiltrante bien diferenciado, con receptores de estrógenos (RE) 71-80%, receptores de progesterona (RP) negativos y un índice de proliferación Ki-67 de hasta el 30%.

Se completa estudio con un TAC tórax-abdomen-pelvis en la que se objetiva una lesión en mama derecha con posible adenopatía ipsilateral, sin evidencia de enfermedad a distancia. Se realiza también, una gammarafia ósea que descarta metástasis osea. Por lo que se diagnostica de carcinoma ductal infiltrante, grado I, cT2N1M0 RE 71-80%, RP negativo, Ki 67 hasta el 30%, HER2 negativo (score 0).

Inicialmente se decide realizar neoadyuvancia, pero la paciente no acude a las consultas. A pesar de varios intentos de contacto y tras explicar a sus familiares la importancia de iniciar el tratamiento, se pierde el seguimiento. 

En diciembre 2023, acude a Urgencias por disminución de la visión y fotopsias, es valorada por Oftalmología que solicita una tomografía de coherencia óptica (OCT) y una retinografía compatibles con desprendimiento de retina (DR) exudativo bilateral secundario masas coroideas múltiples sugestivas de metástasis.

Ante estos hallazgos es derivada nuevamente a Oncología. A la exploración inicial, destaca una masa tumoral ulcerada de unos 15 cm que ocupa el cuadrante anteroposterior y unión de cuadrantes externos e internos. Se completa el estudio de extensión con un TAC tórax-abdomen-pelvis, que describe una masa en la mama derecha con infiltración de complejo aerola-pezón y ulceración cutánea, que se acompaña de otros nódulos sólidos mamarios y de adenopatías axilares derechas, mediastinicas e hiliares. También se observan incontables metástasis pulmonares , hepáticas y múltiples lesiones óseas , con fractura patológica en L1.

Además, se realiza TAC cerebral que confirma metástasis coroidea bilateral y cerebrales milimétricas supra e infratentorialesm así como dural interhemisférica anterior. Por tanto, se trata de un carcinoma de mama derecha multicentrico E.IV (por afectación ósea, hepática, pulmonar, coroidea y cerebral).

Tratamientos

Se inicia primera línea de tratamiento en diciembre de 2023 con goserelina trimestral 10,8 mg, letrozol 2,5 mg una vez al dia, ribociclib 600 mg al día, ácido zoledrónico 4mg cada 4 semanas, que continua en la actualidad.

Paciente sin tratamiento médico domiciliario al inicio del tratamiento.

Justificación del tratamiento

El cáncer de mama luminal metastásico en pacientes premenopausicas representa un desafío clínico, especialmente en aquellas pacientes con enfermedad agresiva. La quimioterapia previamente se consideraba el tratamiento de elección en estos casos pero con los avances de los últimos años, la combinación de inhibidores de CDK4/6 con la terapia endocrina ha redefinido el manejo de este perfil de paciente.

En este caso se ha iniciado tratamiento con Ribociblib basándonos en el estudio MONALEESA-7, un estudio fase III, doble ciego, en el que se incluían pacientes premenopausicas con cáncer de mama HR+/HER2-. Este estudió demostró un aumento de supervivencia libre de progresión frente al grupo control, con una mediana de 23.8 meses, y un claro beneficio en supervivencia global, con una mediana de unos 60 meses aproximadamente.

En comparación con el resto de los inhibidores de CDK4/6, el Ribociblib es el único que ha demostrado un beneficio, en supervivencia global, estadísticamente significativo en pacientes premenopausicas, frente al PALOMA-2 (Palbociclib) y MONARCH-3 (Abemaciclib), en los que la mayoría de las pacientes incluidas eran menopaúsicas. Además, en pacientes con metástasis hepáticas o con rápida progresión, se objetivó una reducción del riesgo de progresión del 45% con una menor toxicidad hepática.

Por otro lado, basándonos en el estudio RIGH Choise, un ensayo clínico fase II que compara el uso del Ribociclib en combinación con terapia endocrina frente a quimioterapia en pacientes con cáncer de mama metastásico HR+/HER2- y enfermedad agresiva, también se objetiva un beneficio significativo en supervivencia libre de progresión , con una tasa de respuesta similar y mejor tolerabilidad que el grupo de la quimioterapia. 

Como conclusión, se ha elegido el ribociclib como primera línea en esta paciente dado que es la terapia con inhibidores de CD4/6 que ha demostrado mejorar la supervivencia global en pacientes premenopausicas, con un buen control en enfermedad metastásica agresiva y un perfil de toxicidad manejable.

Evolución de la paciente

Tras en inicio de la primera linea con Ribociclib asociado a terapia endocrina, la paciente presenta mejoría progresiva de los DR exudativos, con disminución del tamaño de las metástasis coroideas en OCT y retinografía, así como, mejoría de la agudeza visual. Tras administrar tres ciclos, se aprecia respuesta local con disminución del tamaño de la masa mamaria y mejoría de la ulceración. 

En primer TAC de reevaluación, tras cinco ciclos, se objetiva una respuesta parcial de todas las lesiones dianas. Esta respuesta se ha mantenido estable en los controles posteriores. En el momento actual, la paciente ha recibido 16 ciclos, con adecuada tolerancia al tratamiento, sin toxicidad durante todo el periodo de tratamiento, con recuperación de calidad de vida y a la espera de TC de revaloración en abril 2025.