Psoriasis hos barn

Av Morten Bahrt Haulrig, Hudlege ved Gentofte Hospital i Danmark.

Psoriasis er en kronisk inflammatorisk sykdom som påvirker 2-3 % av den vestlige befolkningen, likt fordelt blant menn og kvinner.¹ Sykdomstidspunktet er bimodal, med topper rundt 16-22 år og 57-60 år, men omtrent en tredjedel av pasientene har allerede hatt sykdomsbegynnelse når de fyller 16 år.^2,3 Samlet prevalens hos personer under 18 år er rapportert å være mellom 0-2 %, med en lineær økning i forekomst fra 0,1 % ved ett år til 1,2 % ved 18 år.^4–6 Psoriasis er dermed ikke en sjelden sykdom i barndommen.

Typer

Psoriasis kan deles inn i forskjellige kliniske manifestasjoner. Den vanligste manifestasjonen hos både barn og voksne er psoriasis vulgaris, som forekommer hos 35-70 % av barn med psoriasis.⁷ Guttat psoriasis forekommer hos 6-26 % av barn med psoriasis, som er hyppigere enn hos voksne.8 Guttat psoriasis utløses ofte av streptokokkoltonsillitt, og omtrent en tredjedel av barn med guttat psoriasis står i fare for å utvikle plakkpsoriasis senere i livet. ^9,10

Forekomsten av de andre manifestasjonene er mindre hyppig, med 3,6 % for ble psoriasis, invers psoriasis 1,5 %, pustuløs psoriasis 0,5-3 % og neglepsoriasis 0,6 %.7–9 Generelt er hodebunnen og ansiktet de mest berørte områdene etterfulgt av lyske, truncus, samt ekstensorflatene på knærne og albuene.^3,5,7,8

Diagnostikk

Hos barn kan diagnosen være vanskeligere å stille på grunn av et mildere sykdomsbilde, med små, tynne plakk i forhold til hos voksne. I tillegg ses atypiske manifestasjoner, noe som kan gjøre det utfordrende å skille sykdommen fra andre hudsykdommer som atopisk dermatitt, seboreisk dermatitt og soppsykdommer.^12–14 Diagnostikk hindres videre av det faktum at et sett med felles validerte studiebaserte diagnostiske kriterier for psoriasis ikke er utviklet hos barn eller voksne på dette tidspunkt.¹⁵

Patogenesen

Patogenesen av psoriasis er kompleks og avhenger av et samspill mellom hud og immunsystem, samt genetiske og miljømessige faktorer. I utgangspunktet er T-cellemediert inflammatorisk sykdom preget av keratinocytt hyperproliferasjon, vaskulær endotelproliferasjon, samt inflammatorisk celleinfiltrasjon av dermis og epidermis.¹⁶ Tvillingstudier har vist at risikoen for å utvikle psoriasis skyldes genetiske faktorer i opptil 70 % av tilfellene, og det er en økt forekomst av sykdommen hos barn og barnebarn av pasienter med psoriasis sammenlignet med resten av bakgrunnspopulasjonen.^17,18 Konkordansraten for eneggede og toeggede tvillinger er henholdsvis åtte og fire ganger sammenlignet med bakgrunnspopulasjonen.¹⁸  Arverekken er kompleks, og mer enn 80 kromosomale loci har per nå blitt identifisert med statistisk signifikant kobling til psoriasis.¹⁹

Flere miljøfaktorer kan utløse psoriasis og forverre allerede kjent sykdom. Av viktige årsaker hos barn er psykisk stress, fysiske traumer (Köbnerfenomen) og streptocottonsillit spesielt kjent.^8,10

Komorbiditeter

Psoriasis i barndommen er forbundet med opptil dobbelt så høy risiko for å utvikle komorbiditeter sammenlignet med friske individer.⁵ Disse komorbiditetene inkluderer somatiske lidelser som hyperlipidemi, overvekt, hypertensjon, diabetes mellitus, polycystisk eggstokksyndrom (PCOS), alkoholfri leversykdom, revmatoid artritt og Crohn’s. I tillegg er det økt risiko for å utvikle psykiske lidelser som depresjon og angst.^21–23 Forekomsten av psoriasisartritt hos barn med psoriasis er lavere enn hos voksne, med prevalens på rundt 3 % hos barn sammenlignet med 22 % hos voksne i Europa.²³ I tillegg har det blitt påvist en sammenheng mellom psoriasis hos barn og prenatal eksponering for tobakk, og derfor kan røyking under graviditet spille en rolle i utviklingen av psoriasis.²⁴

Psoriasis har en negativ innvirkning på livskvaliteten til både barn og voksne på samme nivå som kreft, hjertesykdom og depresjon. Sykdommen er assosiert med barn med økt stigma i form av mobbing og skam. Observasjon av livskvaliteten til barn med psoriasis hindres av det faktum at det for tiden ikke er noe psoriasisspesifikk måleverktøy for livskvaliteten til barn og ungdom.^25–27
 

Behandling

Utdanning og sykdomsutdanning av foreldre er grunnleggende for håndteringen av psoriasis. Blant annet kan det informeres om at sykdommen ikke er smittsom, ikke dødelig og at det ikke er kurativ behandling. På samme måte at det ikke er noen restriksjoner på sport, skole og vaksiner, og at barnet i de fleste tilfeller kan leve et liv på lik linje med andre barn som ikke lider av sykdommen.¹²

Behandling av psoriasis kan generelt deles inn i topisk behandling, fototerapi, ikke-biologisk systemisk behandling og biologisk behandling. Det er for tiden ingen orale systemiske behandlinger godkjent for barn.28 Mildere tilfeller kan behandles med topiske steroider, som tradisjonelt har blitt gjort ved psoriasis hos barn. I tillegg kan det behandles med aktuelle vitamin D analoger, enten alene eller i kombinasjon med topisk steroid. Vitamin D-analoger er godkjent for barn over seks år, mens kombinasjonsbehandlinger er godkjent for barn over 12 år.

Disse tradisjonelle behandlingsmodalitetene for psoriasis kan forsøkes ved mild til moderat psoriasis. Imidlertid brukes de sjelden på grunn av luktplager, og det er få studier på effekten av disse behandlingene hos barn.

Fototerapi har tradisjonelt blitt brukt mot psoriasis i mange år. Smalspektret UVB (NB-UVB) regnes som den mest effektive og milde fototerapien. Fototerapi fører imidlertid generelt til økt risiko for akselerert aldring av huden, samt økt risiko for hudkreft og bør derfor vurderes fra sak til sak.²⁹

Biologisk medisin er immunmodulerende terapi som regulerer betennelse via bestemte veier. Biologisk behandling er indikert ved moderat til alvorlig psoriasis, som ikke har respondert på tidligere topisk eller ikke-biologisk systemisk behandling. Fem biologiske legemidler til barn er for tiden godkjent av EMA. Disse er etanercept, adalimumab, ustekinumab, iksekizumab og sekukinumab. Adalimumab og etanercept er godkjent for henholdsvis barn over fire og seks år og arbeider ved å binde den proinflammatoriske cytokinen TNF, som spiller en viktig rolle i autoimmun betennelse. Ustekinumab er godkjent for barn over seks år og er et humant monoklonalt antistoff som binder seg til cytokin IL-12 og IL-23 og dermed hemmer immunaktivering. Iksekizumab og sekukinumab er godkjent for psoriasis hos barn fra seks år. Begge medisinene er også monoklonale antistoffer, som virker ved å binde seg til cytokin IL-17A. Dette hemmer immunaktivering og reduserer den inflammatoriske responsen.

Det er ingen tegn på kumulativ toksisitet eller interaksjoner med andre medisiner som bruker biologisk medisin, og derfor kan dette brukes til langsiktig behandling. Studier på langtidsdata hos voksne er tilgjengelige for de fleste biologiske behandlinger. Den immundempende effekten fører imidlertid til økt risiko for infeksjon og er betydelig dyrere enn tradisjonell ikke-biologisk behandling og eldre biologiske behandlinger. Behandling med biologisk behandling bør derfor vurderes nøye i det enkelte tilfellet.

Flere legemidler til behandling av psoriasis testes fortsatt hos barn. Dette må betraktes som en positiv utvikling som på lang sikt kan føre til et bredere spekter av effektive behandlinger.
 

Referanser

1: Christophers E. Psoriasis - Epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol. 2001;26(4):314-320. doi:10.1046/j.1365-2230.2001.00832.
2: Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: Characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol. 1985;13(3):450-456. doi:10.1016/S0190-9622(85)70188-0
3: Raychaudhuri SP, Gross J. A comparative study of pediatric onset psoriasis with adult onset psoriasis. Pediatr Dermatol. 2000;17(3):174-178. doi:10.1046/j.1525-1470.2000.01746.x
4: Michalek IM, Loring B, John SM. A systematic review of worldwide epidemiology of psoriasis. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2017;31(2):205-212. doi:10.1111/jdv.13854
5: Augustin M, Glaeske G, Radtke MA, Christophers E, Reich K, Schäfer I. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol. 2010;162(3):633-636. doi:10.1111/j.1365-2133.2009.09593.x
6: Fotiadou C. AHMT-36672-management-of-psoriasis-in-adolescence. Published online 2014:25-34.
7: Morris A, Rogers M, Fischer G, Williams K. Childhood psoriasis: A clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol. 2001;18(3):188-198. doi:10.1046/j.1525-1470.2001.018003188.x
8: Blegvad C, Nybo Andersen A-M, Groot J, Zachariae C, Barker J, Skov L. Clinical characteristics including cardiovascular and metabolic risk factors in  adolescents with psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):1516-1523. doi:10.1111/jdv.16229
9: Lysell J, Tessma M, Nikamo P, Wahlgren C-F, Ståhle M. Clinical characterisation at onset of childhood psoriasis - a cross sectional study  in Sweden. Acta Derm Venereol. 2015;95(4):457-461. doi:10.2340/00015555-1986
10: Boehncke WH, Schön MP. Psoriasis. Lancet. 2015;386(9997):983-994. doi:10.1016/S0140-6736(14)61909-7
11: Martin BA, Chalmers RJ, Telfer NR. How great is the risk of further psoriasis following a single episode of acute  guttate psoriasis? Arch Dermatol. 1996;132(6):717-718. doi:10.1001/archderm.1996.03890300147032
12: Mahé E. Childhood psoriasis. Eur J Dermatology. 2016;26(6):537-548. doi:10.1684/ejd.2016.2932
13: Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007;370(9583):263-271. doi:10.1016/S0140-6736(07)61128-3
14: Kouwenhoven TA, Bronckers IMGJ, van de Kerkhof PCM, Kamsteeg M, Seyger MMB. Psoriasis dermatitis: an overlap condition of psoriasis and atopic dermatitis in children. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2019;33(2):e74-e76. doi:10.1111/jdv.15213
15: Burden-Teh E, Phillips RC, Thomas KS, Ratib S, Grindlay D, Murphy R. A systematic review of diagnostic criteria for psoriasis in adults and children: evidence from studies with a primary aim to develop or validate diagnostic criteria. Br J Dermatol. 2018;178(5):1035-1043. doi:10.1111/bjd.16104
16: Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009;361(5):496-509. doi:10.1056/NEJMra0804595
17: Farber EM, Nall ML. The natural history of psoriasis in 5,600 patients. Dermatologica. 1974;148(1):1-18. doi:10.1159/000251595
18: Lønnberg AS, Skov L, Skytthe A, Kyvik KO, Pedersen OB, Thomsen SF. Heritability of psoriasis in a large twin sample. Br J Dermatol. 2013;169(2):412-416. doi:10.1111/bjd.12375
19: Strange A, Capon F, Spencer CCA, et al. A genome-wide association study identifies new psoriasis susceptibility loci and an interaction between HLA-C and ERAP1. Nat Genet. 2010;42(11):985-990. doi:10.1038/ng.694
20: Takeshita J, Grewal S, Langan SM, et al. Psoriasis and comorbid diseases: Epidemiology. J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):377-390. doi:10.1016/j.jaad.2016.07.064
21: Kimball AB, Wu EQ, Guérin A, et al. Risks of developing psychiatric disorders in pediatric patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2012;67(4):651-657.e2. doi:10.1016/j.jaad.2011.11.948
22: Tollefson MM, Van Houten HK, Asante D, Yao X, Kremers HM. Association of psoriasis with comorbidity development in children with psoriasis. JAMA Dermatology. 2018;154(3):286-292. doi:10.1001/jamadermatol.2017.5417
23: Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: A systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol. 2019;80(1):251-265.e19. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.027
24: Groot J, Nybo Andersen AM, Blegvad C, Pinot de Moira A, Skov L. Prenatal, infantile, and childhood tobacco exposure and risk of pediatric psoriasis in the Danish National Birth Cohort offspring. J Am Acad Dermatol. Published online 2020:1-8. doi:10.1016/j.jaad.2019.09.038
25: Randa H, Todberg T, Skov L, Larsen LS, Zachariae R. Health-related quality of life in children and adolescents with psoriasis: A systematic review and meta-analysis. Acta Derm Venereol. 2017;97(5):555-563. doi:10.2340/00015555-2600
26: Rapp SR, Feldman SR, Exum ML, Fleischer AB, Reboussin DM. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol. 1999;41(3):401-407. doi:10.1016/S0190-9622(99)70112-X
27: de Jager MEA, De Jong EMGJ, Evers AWM, Van De Kerkhof PCM, Seyger MMB. The burden of childhood psoriasis. Pediatr Dermatol. 2011;28(6):736-737. doi:10.1111/j.1525-1470.2011.01489.x
28: Eisert L, Augustin M, Bach S, et al. S2k guidelines for the treatment of psoriasis in children and adolescents - Short version part 2. J Dtsch Dermatol Ges. 2019;17(8):856-870. doi:10.1111/ddg.13907
29: Eisert L, Augustin M, Bach S, et al. S2k guidelines for the treatment of psoriasis in children and adolescents – Short version part 1. J der Dtsch Dermatologischen Gesellschaft. 17(8):856-870. doi:10.1111/ddg.13907