*Esta solicitud está sujeta a verificación y aprobación por parte de Novartis. Sólo un profesional de la salud habilitado para prescribir puede solicitar pedido de muestras médicas.

Nombre del Medico solicitante y receptor de la muestra médica:

Teléfono de contacto:

Rut:

Confirmo que soy un profesional de la salud habilitado para prescribir:

Especialidad:

A continuación, ingrese la dirección de despacho. Tenga en cuenta que las muestras médicas sólo podrán ser entregadas en instituciones de salud pública/privada que cuenten con su resolución del ISP vigente

Nombre de la institución de salud donde se despachará la muestra médica:

Dirección (Calle, número):

Piso:

Oficina:

Región:

Comuna:

Formato de Muestra Médica:

Cantidad de Muestra Médica:

Indicación:

La muestra médica sólo puede ser recibida por usted o algún delegado autorizado, por lo que le solicitamos siempre considerar incluir la información de este contacto adicional con el fin de asegurar la recepción correcta del producto en caso que usted no se encuentre disponible al momento de la entrega.

Nombre del contacto autorizado:

Teléfono del contacto autorizado:

Fecha de despacho:

_{Solo se pueden seleccionar fechas hábiles (de lunes a viernes).}

No se puede seleccionar una fecha entre el 3 y el 7 de noviembre de 2025.

Franja horaria de entrega:

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FA-11361874 | Febrero 2025

Para ACC: "Para uso exclusivo de los profesionales de la salud”

Para ACC: Para visualizar la información del importador escanee el siguiente código QR o ingrese al link:

Para más información favor dirigirse al área de Información Médica de Novartis:
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Si desea reportar un evento adverso ingrese al siguiente enlace: http://www.novartis.com/report  
Para Costa Rica y Panamá: “Toda sospecha de reacción adversa y falla terapéutica se debe notificar  al Centro Nacional de Farmacovigilancia (CNFV) en los formularios y plazos establecidos en la  normativa vigente.”

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