Pruebas y diagnóstico

El oncólogo coordina las pruebas y diagnóstico del cáncer con pruebas como resonancia magnética, biopsia, biomarcadores en sangre y orina y test genéticos.^18, 19

Colaboración entre especialistas

La Terapia con Radioligandos requiere la colaboración entre los profesionales sanitarios especializados y los de medicina nuclear. Este equipo multidisciplinar puede incluir cirujanos, oncólogos, médicos nucleares, radiólogos, anatomopatólogos y enfermeras especializadas.^{18a, 19a, 20} El equipo multidisciplinar discute el caso clínico y decide si la Terapia con Radioligandos es un tratamiento potencial.

Diagnóstico por imagen con radioligandos

El oncólogo se coordina con medicina nuclear para realizar un PET-TC, que localiza marcadores cancerígenos utilizando trazadores radiactivos específicos del tipo de tumor y confirma si el paciente es idóneo para la Terapia con Radioligandos prevista.^{13a, 16a, 17a, 18b}

Decisión sobre el tratamiento

Tras el PET-TC, el equipo médico multidisciplinar revisa los resultados para discutir el caso clínico, confirmar la elección del tratamiento y planificar la Terapia con Radioligandos^§

§Se requiere una captación suficiente de radioligando de diagnóstico por imagen para confirmar la idoneidad del paciente para RLT.

Pedidos de RLT

Una vez llegado a un acuerdo, el oncólogo se pone en contacto con medicina nuclear para solicitar la El tratamiento con radioligandos adecuado adecuada.

Factores de riesgo de cáncer de próstata

Edad 
El riesgo de cáncer de próstata aumenta con la edad y es más frecuente en varones de mayor edad. Los estudios han demostrado que el riesgo de desarrollar cáncer de próstata aumenta de forma considerable a partir de los 55 años y alcanza su valor máximo a los 70-74 años, disminuyendo ligeramente a partir de entonces.

Raza/etnia 
El cáncer de próstata es más frecuente y agresivo en varones afroamericanos. El riesgo de cáncer de próstata es aproximadamente un 60 % mayor en afroamericanos respecto a hispanos y sujetos de raza caucásica. No obstante, estas diferencias en el riesgo pueden deberse a factores genéticos, ambientales o a una interacción entre ambos. 

Antecedentes familiares 
Los antecedentes familiares de cáncer de próstata, especialmente en familiares cercanos como un padre o un hermano, pueden aumentar el riesgo de padecer este cáncer, lo que sugiere que los factores genéticos pueden desempeñar un papel importante. 

El cáncer de próstata incipiente suele ser asintomático. Sin embargo, en ocasiones puede causar síntomas como: ^1b,5

• Síntomas urinarios*
• Nisturia
• Dolor o molestias pélvicas
• Hematuria
• Hematospermia
• Disfunción eréctil
  _{* como aumento de la frecuencia de micción.} 
   

En los estadios avanzados del cáncer de próstata, cuando el cáncer se ha extendido más allá de la próstata, los síntomas pueden progresar a:

• Dolor óseo
• Fatiga y debilidad
• Incontinencia urinaria y fecal
• Hinchazón

^{* de las piernas o la zona pélvica debido a la afectación de los ganglios linfáticos.5}

Para diagnosticar el cáncer de próstata se emplean diversos procedimientos:^1c 6

Tacto rectal (TR)
El profesional de la salud palpa la glándula prostática del paciente para detectar signos anómalos como bultos o zonas endurecidas. 

​Análisis de sangre para determinación del antígeno prostático específico (PSA):
El PSA es una proteína producida por la próstata. Una concentración elevada de PSA se asocia a cáncer de próstata, normalmente superiores a 4 ng/ml en la presentación inicial en el 80 % de los casos de cáncer de próstata. 

Pruebas de diagnóstico por imagen:
La ecografía transrectal (TRUS) y la resonancia magnética (RM) son las principales técnicas de obtención de imágenes utilizadas para la detección inicial y el diagnóstico del cáncer de próstata. 

PET/TC para la detección del antígeno de membrana específico prostático (PSMA): 
Se trata de una técnica de imagen que utiliza un radiomarcador específico para el PSMA, que permite detectar lesiones positivas para PSMA y evaluar su localización. 

Biopsia 
Consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido de la próstata para su examen histológico. Es la forma más definitiva de diagnosticar el cáncer y determinar su puntuación de Gleason (una medida de agresividad). 

Estadificación clínica: 
Para evaluar el estadio y el alcance del cáncer de próstata se utiliza el sistema de tumor, ganglio linfático y metástasis (TNM). Sus componentes incluyen el tamaño y el alcance del tumor, la presencia de ganglios linfáticos afectados, el nivel de PSA, la puntuación de Gleason y la presencia de metástasis.

El primer paso en el manejo del cáncer de próstata implica evaluar la necesidad de tratamiento. El cáncer de próstata, especialmente en el caso de tumores de menor grado, a menudo muestra un crecimiento lento en el que el tratamiento puede no estar justificado. Esto afecta especialmente a pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedades concomitantes cuya esperanza de vida podría estar razonablemente limitada a 10 años o menos.1d 7 8

Sin embargo, cuando el tratamiento se considera necesario, hay diversas opciones disponibles, algunas de las cuales son: 

Vigilancia activa 
En el caso del cáncer de próstata incipiente de bajo riesgo, algunos pacientes pueden elegir la vigilancia activa, que implica un control estrecho del cáncer a través de pruebas de PSA, TR y biopsias periódicas. 

Cirugía 
Una opción para el cáncer de próstata localizado es la prostatectomía radical, que consiste en la extracción quirúrgica de la próstata entera. 

Radioterapia 
Este tratamiento utiliza rayos X de alta energía para actuar sobre las células tumorales de la próstata y eliminarlas. La radioterapia puede utilizarse como tratamiento principal para el cáncer de próstata localizado o en combinación con otros tratamientos, como la cirugía o la hormonoterapia, en función del estadio y las características del cáncer. 

Terapia de privación androgénica (TPA) 
Esta terapia reduce el nivel de hormonas masculinas, como la testosterona, que puede estimular el crecimiento de las células del cáncer de próstata. Habitualmente se utiliza en combinación con la radioterapia o como tratamiento principal para el cáncer de próstata avanzado o agresivo. 

Terapia con radioligandos
Esta terapia consiste en el uso de isótopos radioactivos para actuar de forma precisa sobre las células tumorales que expresan un biomarcador. Se trata de una terapia emergente para el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm).

TPA: terapia de privación androgénica
TC: tomografía axial computarizada
TR: tacto rectal
CPRCm: cáncer de próstata resistente a la castración metastásico
RM: resonancia magnética
PET: tomografía por emisión de positrones
PSA: antígeno prostático específico (del inglés prostate-specific antigen)
PSMA: Antígeno de membrana especifico prostático (del inglés prostate-specific membrane antigen)
RLI: técnicas de imagen con radioligandos (del inglés radioligand imaging)
RLT: terapia con radioligandos
TNM: tumor, ganglio linfático, metástasis (del inglés tumor node metastasis)
TRUS: ecografía transrectal (del inglés transrectal ultrasound)

1. 1a. 1b. 1c. 1d. 1e. Leslie SW, Soon-Sutton TL, R I A, Sajjad H, Siref LE. Prostate cancer. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; November 13, 2023.
    
2. Wang G, Zhao D, Spring DJ, DePinho RA. Genetics and biology of prostate cancer. Genes Dev. 2018;32(17-18):1105-1140. doi:10.1101/gad.315739.118.
    
3. Wasim S, Lee SY, Kim J. Complexities of prostate cancer. Int J Mol Sci. 2022;23(22):14257. doi:10.3390/ijms232214257.
    
4. 4a. Gann PH. Risk factors for prostate cancer. Rev Urol. 2002;4 Suppl 5(Suppl 5):S3-S10.
    
5. Cancer Research UK. Symptoms of metastatic prostate cancer. Updated July 20, 2022. Último acceso: 19 julio 2024. Último acceso: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/symptoms.
    
6. Cancer Research UK. Tests for prostate cancer. Updated April 7, 2022. Último acceso: 19 julio 2024. Disponible en: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/getting-diagnosed/tests-for-prostate-cancer.
    
7. Cancer Research UK. Treatment options for prostate cancer. Updated July 5, 2022. Último acceso: 19 julio 2024. Disponible en: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/treatment/decisions-about-your-treatment.
    
8. Cornford P, Tilki D, van den Berg, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG guidelines on prostate cancer. European Association of Urology; 2024.
    
9. Darwish OM, Raj GV. Management of biochemical recurrence after primary localized therapy for prostate cancer. Front Oncol. 2012;2:48. doi:10.3389/fonc.2012.00048.
    
10. Canadian Cancer Society. Follow-up after treatment for prostate cancer. Updated February 2021. Último acceso: 19 julio 2024. Disponible en: https://cancer.ca/en/cancer-information/cancer-types/prostate/treatment/follow-up.
     
11. van der Heide CD, Dalm SU. Radionuclide imaging and therapy directed towards the tumor microenvironment: a multi-cancer approach for personalized medicine. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022;49(13):4616-4641. doi:10.1007/s00259-022-05870-1.
     
12. Ficha técnica Pluvicto® (lutecio [177Lu] vipivotida tetraxetán). Novartis Europharm Limited. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1221703001/FT_1221703001.html.
     
13. Ficha técnica Locametz® (kit para la preparación de la inyección de galio (68Ga)-gozetotida). Novartis Europharm Limited. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1221692001/FT_1221692001.html.
     
14. Duan H, Iagaru A, Aparici CM. Radiotheranostics – Precision Medicine in Nuclear Medicine and Molecular Imaging. Nanotheranostics. 2022;6(1):103-117. doi:10.7150/ntno.64141. 

Con el tiempo, el cáncer de próstata localmente avanzado puede progresar a enfermedad metastásica. El riesgo de progresión es mayor en pacientes con recurrencia bioquímica (RBQ), definida como el aumento de los niveles de PSA tras el tratamiento.

La RBQ puede indicar persistencia de la enfermedad y se asocia a un mayor riesgo de metástasis y mortalidad por cáncer de próstata.

La progresión a cáncer de próstata metastásico

Invasión local: 
Conforme el cáncer de próstata avanza, las células malignas pueden infiltrarse en estructuras cercanas como las vesículas seminales, la vejiga y el recto.

Invasión perineural:
La invasión perineural es uno de los principales mecanismos mediante los cuales el tumor atraviesa la cápsula prostática, facilitando la diseminación de la enfermedad.

Afectación de los ganglios linfáticos: 
Las metástasis del cáncer de próstata a menudo se extiende a los ganglios linfáticos pélvicos, facilitado por las vías perineural y linfática. 

Metástasis óseas: 
En fases más avanzadas, las células tumorales pueden diseminarse a los huesos, especialmente a través del sistema venoso vertebral, dando lugar a metástasis óseas, una manifestación frecuente del cáncer de próstata metastásico.

El CPRC es un estadio del cáncer de próstata en el que la enfermedad progresa a pesar de las intervenciones farmacológicas o quirúrgicas que reducen los niveles de hormonas masculinas (testosterona) hasta un “estado de castración”. El CPRC se define como un aumento en los niveles de PSA, que muestra progresión bioquímica, y también puede implicar progresión radiográfica, en la que el cáncer se extiende a otras partes del organismo. 

La terapia de privación androgénica (TPA) puede inducir la remisión del cáncer de próstata. Sin embargo, una gran proporción de estos pacientes desarrollará, con el tiempo, enfermedad resistente a la castración a pesar de una respuesta inicial a la TPA.^7a

Hay varios mecanismos subyacentes en la patogenia de la progresión a CPRC: ^7b 8
 

• Amplificación del receptor de andrógenos (RA)
• Bypass de RA
• Modulación enzimática 
   

Los pacientes con CPRC tienen un mal pronóstico, y la mayoría desarrolla metástasis óseas dolorosas. La mediana de supervivencia de los pacientes con CPRC es de aproximadamente 14 meses.9 Por lo tanto, es necesario un enfoque multidisciplinar que implique a urólogos, oncólogos médicos, oncólogos clínicos, personal de enfermería, psicólogos y trabajadores sociales para el tratamiento de pacientes con CPRCm. ^1d

Las pruebas de diagnóstico por imagen de nueva generación tienen como objetivo estratificar mejor en términos de riesgo a los pacientes con cáncer de próstata avanzado. La evaluación radiológica proporciona una medición objetiva del tamaño del tumor y detecta nuevas lesiones. Pueden utilizarse una o más de las siguientes técnicas de imagen en pacientes con cáncer de próstata avanzado: 12b 13b

PET
La tomografía por emisión de positrones (PET) consiste en la administración de un pequeño “marcador” radiactivo. Se inyecta en la vena del paciente y llega hasta las células del cáncer de próstata. A continuación, la prueba por PET detecta las células tumorales, seguido del procesamiento informático de una imagen digital que representa la distribución del radiomarcador en el organismo. En la práctica moderna, el PET casi siempre se combina con la tomografía axial computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM). 

PET/TC 
Es un procedimiento de diagnóstico por imagen que combina el PET y la TC. Proporciona imágenes tridimensionales detalladas que muestran la localización y la actividad metabólica de las células del cáncer de próstata. A menudo se utiliza para detectar metástasis en los ganglios linfáticos, los huesos u otras áreas, lo que contribuye a la estadificación y la planificación del tratamiento. Es especialmente eficaz cuando se utiliza un radiomarcador específico dirigido al antígeno prostático específico de membrana (PSMA), ya que facilita la detección de lesiones de cáncer de próstata. 

PET/RM 
Se trata de una técnica médica avanzada en la que se combinan las técnicas de PET y RM en una sola sesión con un aparato híbrido que genera imágenes anatómicas detalladas de la RM e información funcional del PET. Esto proporciona una visión global de la próstata, que sirve de ayuda en la detección y la estadificación del cáncer, la evaluación de la respuesta al tratamiento y la identificación de posibles metástasis, todo en una sola sesión, lo que puede contribuir a un diagnóstico y una planificación del tratamiento más precisos.

RM-CE 
La resonancia magnética de cuerpo entero es una técnica diagnóstica no invasiva que proporciona una visión global de todo el organismo, incluida la próstata, para detectar la diseminación metastásica a los huesos y otras áreas. Resulta útil para la estadificación, el control de la respuesta al tratamiento y la identificación de metástasis en los casos avanzados de cáncer de próstata. 

Antígeno prostático específico (PSA):^14 15a
 

• El PSA es una enzima serina-proteasa producida por el epitelio columnar del tejido prostático. Una mayor concentración de PSA se asocia a riesgo de progresión del PSA.
  
   

Antígeno prostático específico de membrana (PSMA):^15b 16 17

 

• El PSMA es una proteína expresada en tejidos como las glándulas salivares, el intestino delgado y los riñones, aunque se encuentra de forma predominante en el tejido prostático. El nivel de expresión de PSMA es mayor en las células del cáncer de próstata en comparación con las células de tejido sano.
  
   
• Puesto que el PSMA está presente en un alto porcentaje de pacientes con cáncer de próstata, se ha establecido erigiendo como un biomarcador diagnóstico interesante y también como diana terapéutica, como es el caso de la terapia con radioligandos dirigida a PSMA Ciencia de la TRL

TPA: terapia de privación androgénica
AR: receptor androgénico (del inglés androgen receptor)
RBQ: recurrencia bioquímica
CPRC: cáncer de próstata resistente a la castración
TC: tomografía axial computarizada
CPRCm: cáncer de próstata resistente a la castración
RM: resonancia magnética
PET: tomografía por emisión de positrones
PSA: antígeno prostático específico (del inglés prostate-specific antigen)
PSMA: antígeno prostático específico de membrana (del inglés prostate-specific membrane antigen)
RLT: Terapia con radioligandos
TNM: tumor, ganglio linfático, metástasis (del inglés tumor-node-metastasis)
RM-CE: resonancia magnética de cuerpo entero

1. 1a. 1b. 1c. 1d. Cornford P, Tilki D, van den Bergh RCN, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG guidelines on prostate cancer. European Association of Urology; 2024.
    
2. Cancer Research UK. Localised prostate cancer. Updated May 31, 2022. Accessed July 19, 2024. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/stages/localised-prostate-cancer.
    
3. Cancer Research UK. Locally advanced prostate cancer. Updated May 31, 2022. Accessed July 19, 2024. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/stages/locally-advanced-prostate-cancer.
    
4. Cancer Research UK. What is metastatic prostate cancer? Updated February 15, 2023. Accessed July 19, 2024. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/advanced-cancer/about-advanced-cancer.
    
5. Hammerich KH, Ayala GE, Wheeler TM. Anatomy of the prostate gland and surgical pathology of prostate cancer. In: Hricak H, Scardino P, eds. Prostate Cancer. Contemporary Issues in Cancer Imaging. Cambridge: Cambridge University Press, 2009:1-14.
    
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8. Chandrasekar T, Yang JC, Gao AC, Evans CP. Mechanisms of resistance in castration-resistant prostate cancer (CRPC). Transl Androl Urol. 2015;4(3):365-380. doi:10.3978/j.issn.2223-4683.2015.05.02.
    
9. Kirby M, Hirst C, Crawford ED. Characterising the castration-resistant prostate cancer population: a systematic review. Int J Clin Pract. 2011;65(11):1180-1192. doi:10.1111/j.1742-1241.2011.02799.x.
    
10. Leslie SW, Soon-Sutton TL, R I A, Sajjad H, Siref LE. Prostate Cancer. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; May 30, 2023.
     
11. Cancer Research UK. Symptoms of metastatic prostate cancer. Updated July 20, 2022. Accessed July 19, 2024. https://cancerresearchuk.org/about-cancer/prostate-cancer/metastatic-cancer/symptoms.
     
12. 12a. 12b. Trabulsi EJ, Rumble RB, Jadvar H, et al. Optimum imaging strategies for advanced prostate cancer: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2020;38(17):1963-1996. doi:10.1200/JCO.19.02757.
     
13. 13a. 13b. Winfield JM, Blackledge MD, Tunariu N, Koh DM, Messiou C. Whole-body MRI: a practical guide for imaging patients with malignant bone disease. Clin Radiol. 2021;76(10):715-727. doi:10.1016/j.crad.2021.04.001 .
     
14. Darwish OM, Raj GV. Management of biochemical recurrence after primary localized therapy for prostate cancer. Front Oncol. 2012;2:48. doi:10.3389/fonc.2012.00048.
     
15. 15a. 15b. 15c. Jiang J, Tang X, Pu Y, et al. The value of multimodality PET/CT imaging in detecting prostate cancer biochemical recurrence. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:897513. doi:10.3389/fendo.2022.897513 .
     
16. Hupe MC, Philippi C, Roth D, et al. Expression of prostate-specific membrane antigen (PSMA) on biopsies is an independent risk stratifier of prostate cancer patients at time of initial diagnosis. Front Oncol. 2018;8:623. doi:10.3389/fonc.2018.00623.
     
17. Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium-177-PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med. 2021;385(12):1091-1103. doi:10.1056/NEJMoa2107322 18 Fendler WP, Ferdinandus J, Czernin J, et al. Impact of 68Ga-PSMA-11 PET on the management of recurrent prostate cancer in a prospective single-arm clinical trial. The Journal of Nuclear Medicine. 2020;61(12):1793-1799. doi:10.2967/jnumed.120.242180.
     
18. Fendler WP, Ferdinandus J, Czernin J, et al. Impact of 68Ga-PSMA-11 PET on the management of recurrent prostate cancer in a prospective single-arm clinical trial. The Journal of Nuclear Medicine. 2020;61(12):1793-1799. doi:10.2967/jnumed.120.242180.

Para este método de imagen, se inyecta una  un radiotrazador que identifica las células positivas para PSMA y se une específicamente a ellas. A continuación se realiza un PET/CT de todo el cuerpo, en el que se detectan las áreas en las que el radiotrazador se unió a la proteína PSMA.

Esta técnica permite visualizar la localización y extensión de la enfermedad tanto en la próstata como en otras áreas del organismo, como ganglios o hueso.

Los resultados de PET/CT con detección de PSMA ayudan a evaluar la diseminación de la enfermedad.
Con esta información, también se pueden tomar decisiones sobre el tratamiento del paciente, incluída la posibilidad de seleccionar pacientes que pudieran beneficiarse de terapias dirigidas a PSMA.

Además de tener potencial diagnóstico, el PSMA está emergiendo como una diana terapéutica atractiva para la terapia con radioligandos (RLT).

Este nuevo fármaco consta de dos componentes clave:^7a

• Un radioisótopo
• Un ligando dirigido al PSMA

La terapia con radioligandos actúa sobre las células tumorales positivas para PSMA de la siguiente manera:^7b

1. El radioligando actúa sobre los receptores de PSMA y se une a ellos en el exterior de las células del cáncer de próstata positivas para PSMA.
    
2. Una vez que se ha unido a la superficie celular, el radioligando es interiorizado mediante endocitosis, penetrando así en el interior de la célula.
    
3. El radioisótopo emite una radiación que rompe el ADN tanto dentro de las células del cáncer de próstata como en su entorno inmediato. Esta radiación provoca daños en el material genético de la célula cancerígena, así como en las células circundantes, con la consiguiente apoptosis.
    
4. En consecuencia, se produce la muerte de la célula cancerígena y de sus células circundantes inmediatas, eliminándolas y limitando los efectos indeseados en las células sanas.

TC: tomografía axial computarizada
ADN: ácido desoxirribonucleico
CPRCm: cáncer de próstata resistente a la castración metastásico
PET: tomografía por emisión de positrones
PSMA: antígeno prostático específico de membrana (del inglés prostate-specific membrane antigen)
RLT: terapia con radioligandos (del inglés radioligand therapy)

1. Hupe MC, Philippi C, Roth D, et al. Expression of prostate-specific membrane antigen (PSMA) on biopsies is an independent risk stratifier of prostate cancer patients at time of initial diagnosis. Frontiers in Oncology. 2018;8:623. doi:https://doi.org/10.3389/fonc.2018.00623
    
2. Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium-177–PSMA-617 for metastatic castration-resistant prostate cancer. New England Journal of Medicine. 2021; 385(12):1091-1103. doi:10.1056/NEJMoa2107322
    
3. Hofman MS, Lawrentschuk N, Francis RJ, et al. Prostate-specific membrane antigen PET-CT in patients with high-risk prostate cancer before curative-intent surgery or radiotherapy (proPSMA): a prospective, randomised, multicentre study. Lancet. 2020;395(10231):1208-1216. doi:10.1016/S0140-6736(20)30314-7
    
4. Calais J, Ceci F, Eiber M, et al. 18F-fluciclovine PET-CT and 68Ga-PSMA-11 PET-CT in patients with early biochemical recurrence after prostatectomy: a prospective, single-centre, single-arm, comparative imaging trial. Lancet Oncology. 2019;20(9):1286-1294. doi:10.1016/S1470-2045(19)30415-2
    
5. Schwarzenboeck S, Rauscher I, Bluemel C, et al. PSMA ligands for PET imaging of prostate cancer. The Journal of Nuclear Medicine. 2017;58(10):1545-1552. doi:10.2967/jnumed.117.191031
    
6. Fendler WP, Ferdinandus J, Czernin J, et al. Impact of 68Ga-PSMA-11 PET on the management of recurrent prostate cancer in a prospective single-arm clinical trial. The Journal of Nuclear Medicine. 2020;61(12):1793-1799. doi:10.2967/jnumed.120.242180
    
7. 7a. 7b. Ficha técnica Pluvicto (lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan). Advanced Accelerator Applications (Italy) S.R. L. Último acceso: 19 julio 2024. Disponible en https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pluvicto-epar-product-information_en.pdf