Θεραπευτική Προσέγγιση

Θεραπευτικοί στόχοι

Επί του παρόντος, η κύρια θεραπεία της διαπυητικής ιδρωταδενίτιδας (ΔΙ) αποτελείται από αντιφλεγμονώδη θεραπευτική αγωγή και χειρουργική παρέμβαση. Η επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και τη σοβαρότητά της¹. Ο σκοπός της θεραπείας είναι να μειωθεί η σοβαρότητα της νόσου και να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των ασθενών. Κινήσεις - «κλειδιά» για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της ΔΙ είναι ο περιορισμός της εμφάνισης και του αριθμού των φλεγμονωδών βλαβών, η μείωση της πυόρροιας, η ανακούφιση του πόνου και η πρόληψη των λοιμώξεων (Εικόνα 1)^2,3. Αλλαγές στον τρόπο ζωής των ασθενών, όπως η απώλεια βάρους και η διακοπή του καπνίσματος, ενδεχομένως να βοηθήσουν στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου¹.

Εικόνα 1. Θεραπευτικοί στόχοι στη ΔΙ^2,3

Τρέχουσες προσεγγίσεις στη θεραπεία της Διαπυητικής Ιδρωταδενίτιδας

Για μια χρόνια, υποτροπιάζουσα, αυτοφλεγμονώδη ασθένεια, όπως η ΔΙ, είναι σημαντικό να υπάρχει ένα σύστημα βαθμολόγησης που να είναι επικυρωμένο και να μπορεί να χρησιμεύσει τόσο στις κλινικές μελέτες όσο και στην καθημερινή κλινική πρακτική. Συχνά χρησιμοποιούμενα «εργαλεία» για την κατηγοριοποίηση και την αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου είναι η κλίμακα σταδιοποίησης κατά Hurley και το International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4) αντίστοιχα⁴. Το Dermatology Life Quality Index (DLQI), το Numeric Rating Scale (NRS-11) και το Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) είναι επίσης επικυρωμένα εργαλεία, που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση των εκβάσεων όπως αναφέρονται από τους ασθενείς (patient-reported outcomes, PROs)^5-7.

Σύμφωνα με τις S2K Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της ΔΙ, οι οποίες αναθεωρήθηκαν και δημοσιεύτηκαν το 2024¹, έγιναν κάποιες αλλαγές στις προηγούμενες Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της ΔΙ που είχαν δημοσιευτεί το 2015, σύμφωνα με τις οποίες οι εκάστοτε θεραπευτικές αποφάσεις θα πρέπει να βασίζονται σε αντικειμενική αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου, καθώς και στον υποκειμενικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής, όπως ορίζεται από τους ίδιους τους ασθενείς^1,4,27. Συγκεκριμένα, η ΔΙ ταξινομείται σε δύο μορφές ανάλογα με τον βαθμό της ανιχνεύσιμης φλεγμονής (Εικόνα 2). 

Image

Εικόνα 2. Μορφές της ΔΙ ανάλογα με τον βαθμό της ανιχνεύσιμης φλεγμονής²⁷.

Ολιστική θεραπευτική προσέγγιση στη ΔΙ θεωρείται ο συνδυασμός φαρμακευτικής θεραπείας (για μείωση της φλεγμονής) και χειρουργικής επέμβασης (για αφαίρεση μη αναστρέψιμης ιστικής βλάβης).

Όσον αφορά τη συμβατική συστηματική φαρμακευτική θεραπεία, πρέπει να σημειωθεί η αποτελεσματικότητα των από του στόματος τετρακυκλινών (μέγιστη διάρκεια 3 μήνες/κύκλος p.o.), η οποία είναι παρόμοια με την αποτελεσματικότητα του από του στόματος συνδυασμού κλινδαμυκίνης και ριφαμπικίνης (για 10-12 εβδομάδες p.o.). Επιπλέον, μπορεί να συντομευθεί η συνολική διάρκεια της συστηματικής αντιβιοτικής θεραπείας σε θεραπεία 5 ημερών με κλινδαμυκίνη ενδοφλεβίως (i.v.)²⁷.

Όσον αφορά τους βιολογικούς παράγοντες, η Σεκουκινουμάμπη s.c., η Ανταλιμουμάμπη s.c. και η Μπιμεκιζουμάμπη s.c συστήνονται ως βιολογική θεραπεία 1ης γραμμής σε ασθενείς με ενεργή μέτρια έως σοβαρή ΔΙ, με ανεπαρκή ανταπόκριση στη συμβατική συστηματική θεραπεία, σύμφωνα με τις πρόσφατα αναθεωρημένες Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες²⁷

Είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση, η έγκαιρη έναρξη αποτελεσματικής θεραπείας και η ολιστική φροντίδα της ΔΙ με στόχο τη διακοπή εξέλιξης της δερματικής φλεγμονής, την εξάλειψη ή ελαχιστοποίηση των δερματικών συμπτωμάτων και την πρόληψη ή/και θεραπεία συνοδών νοσημάτων. Η πορεία της νόσου μπορεί να χωριστεί σε τρεις διαδοχικές φάσεις α) φλεγμονώδης φάση (υπάρχουν μόνο αναστρέψιμες φλεγμονώδεις βλάβες, π.χ. οζίδια και αποστήματα), 2) καταστροφική φάση (υπάρχουν τόσο αναστρέψιμες φλεγμονώδεις βλάβες όσο και μη αναστρέψιμες δερματικές αλλοιώσεις, π.χ. μεμονωμένα ή αλληλοσυνδεόμενα συρίγγια) και 3) φάση εξουθένωσης (υπάρχουν μόνο μη αναστρέψιμες βλάβες που δεν εμφανίζουν σχετικά σημάδια φλεγμονής, π.χ. υπερτροφικές ουλές, ινωτικές ζώνες, σκληρές πλάκες) που αντικατοπτρίζουν τις διαφορετικές κλινικές καταστάσεις. Εκτός από τη φαρμακευτική ή τη χειρουργική θεραπεία, είναι σημαντικό να υποστηρίζονται οι ασθενείς με επικουρική θεραπεία (π.χ αντιμετώπιση πόνου με τοπικά και συστηματικά αναλγητικά, ορμονική θεραπεία, καταστροφή τριχοθυλακίων με λέιζερ, διεπιστημονική θεραπεία συνοδών νοσημάτων και υποστήριξη ψυχικής υγείας) και τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής τους (μείωση βάρους, διακοπή καπνίσματος, αποφυγή τριβής μεσοδερμικού δέρματος και χρήση μη ερεθιστικών προϊόντων υγιεινής με φυσιολογικό pH δέρματος).

Ο πρόσφατα προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος, όπως παρουσιάζεται στην Εικόνα 3, αντιπροσωπεύει τη γνώμη των συγγραφέων Sabat et al., λαμβάνοντας υπόψη τις εγκρίσεις από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA) και τον Αμερικάνικο Οργανισμό Φαρμάκων και Τροφίμων (FDA), καθώς και τις κατευθυντήριες οδηγίες από την Βρετανία, τις ΗΠΑ και τον Καναδά²⁸.

Image

Εικόνα 3. Θεραπευτικός αλγόριθμος για την ολιστική διαχείριση των ασθενών με ΔΙ. Sabat R, Alavi A, Wolk K, et al. Hidradenitis suppurativa. Lancet. 2025;405(10476):420-438. doi:10.1016/S0140-6736(24)02475-9 https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. ²⁸

Παρακάτω παρατίθενται περισσότερες πληροφορίες αναφορικά με τις προτεινόμενες φαρμακευτικές θεραπευτικές επιλογές της ΔΙ:

Αντιφλεγμονώδη και ανοσοτροποποιητικά φάρμακα

Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μικρά χρονικά διαστήματα για τη διαχείριση οξέων επεισοδίων της νόσου ή για τη σύνδεση (bridging) με άλλες θεραπείες^1,10. Οι ασθενείς με σοβαρή νόσο ενδεχομένως να χρειαστούν μακράς διάρκειας θεραπεία με κορτικοστεροειδή, προσαρμοσμένα στη χαμηλότερη δυνατή αποτελεσματική δόση¹⁰. 

Αντιβιοτικά

Τα τοπικά αντιβιοτικά προτείνονται στην εντοπισμένη νόσο σταδίου Ι ή ΙΙ κατά Hurley χωρίς συρίγγια. Τα συστηματικά αντιβιοτικά και συγκεκριμένα οι τετρακυλίνες (p.o) ενδείκνυνται σε ήπια έως σοβαρή ΔΙ  με μέγιστη διάρκεια 3 μήνες/κύκλο καθώς και η κλινδαμυκίνη i.v. (για 5 ημέρες) ως μονοθεραπεία και ο συνδυασμός κλινδαμυκίνης-ριφαμπικίνης p.o (για 10-12 εβδομάδες) σε μέτρια-σοβαρή ΔΙ, ενώ η κλινδαμυκίνη p.o. ως μονοθεραπεία σε ήπια έως μέτρια ΔΙ. Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι η χρήση των αντιβιοτικών για τη θεραπεία της ΔΙ βασίζεται περισσότερο στις αντιφλεγμονώδεις ιδιότητές τους, παρά στην αντιβακτηριακή τους δράση^2,27.

Βιολογικοί παράγοντες

Μέχρι πρότινος, η Ανταλιμουμάμπη, ένας αναστολέας του παράγοντα νέκρωσης όγκων α (Tumour necrosis factor alpha,TNF-α), ήταν η μόνη εγκεκριμένη βιολογική θεραπεία για τη μέτρια προς σοβαρή ΔΙ^1,10-12.  Πλέον, και η Σεκουκινουμάμπη, ένας αναστολέας της IL-17A, έχει επίσης έγκριση για τη θεραπεία της ενεργού μέτριας προς σοβαρή ΔΙ, σε συνέχεια των δεδομένων αποτελεσματικότητας και ασφάλειας του φάσης ΙΙΙ κλινικού προγράμματος SUNNY^9,13,27,28 , καθώς και η Μπιμεκιζουμάμπη, ένας αναστολέας της IL-17A/F, έχει επίσης έγκριση για τη θεραπεία της ενεργού μέτριας προς σοβαρή ΔΙ ^27,28  .

Άλλες θεραπείες

Για τις γυναίκες ασθενείς με ΔΙ, ορμονοθεραπείες, συμπεριλαμβανομένων αντι-ανδρογόνων όπως η κυπροτερόνη, και από του στόματος αντισυλληπτικών που περιέχουν οιστρογόνα, ενδέχεται να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία, ή σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες^1,10,27,28. Η σπιρονολακτόνη, ένας ανταγωνιστής της αλδοστερόνης, καθώς και η μετφορμίνη, ένας αντιδιαβητικός παράγοντας, έχουν επίσης δείξει αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της ΔΙ^14,15.

Χειρουργείο

Η επιλογή του είδους της χειρουργικής παρέμβασης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, μεταξύ των οποίων η οξεία ή χρόνια φύση των βλαβών, η σοβαρότητα της νόσου και οι συννοσηρότητες^1,16,27,28. Ιδανικά, το χειρουργείο θα πρέπει να πραγματοποιείται όταν η νόσος βρίσκεται σε ύφεση ή γενικά η ενεργότητά της είναι χαμηλή^16,17.

Μερικές τοπικές χειρουργικές παρεμβάσεις, ενδεικνυόμενες συνηθέστερα σε νόσο σταδίου Ι ή ΙΙ κατά Hurley, είναι οι ακόλουθες^1,4,18,27:

• Αφαίρεση οροφής της βλάβης (deroofing)
• Τοπική εκτομή
• Laser διοξειδίου του άνθρακα (CO2)
• Laser γρανάτη αργιλίου-υττρίου με προσμίξεις νεοδυμίου

Η διάνοιξη με παροχέτευση (incision & drainage) έχει επίσης χρησιμοποιηθεί σε βλάβες ΔΙ και συνιστά την ευκολότερη χειρουργική παρέμβαση που δύναται να εφαρμοστεί στη συγκεκριμένη νόσο. Οι διαδικασίες αυτές οδηγούν σε άμεση ανακούφιση του πόνου, όμως συστήνονται ως μέτρα έκτακτης ανάγκης όταν πρόκειται για επώδυνες βλάβες, διότι τα ποσοστά υποτροπών είναι υψηλά^4,17,19,27.

Η αφαίρεση οροφής της βλάβης (deroofing) είναι η ηλεκτροχειρουργική αφαίρεση του δέρματος και η επακόλουθη έκθεση της μερικώς επιθηλιοποιημένης βάσης του συριγγίου, προκειμένου να επιτραπεί αυτόματη επούλωση^4,17,18. Η τοπική εκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση ολόκληρου του συριγγίου. Οι δύο προαναφερθείσες τεχνικές μπορούν να πραγματοποιηθούν στο περιβάλλον του ιατρείου^1,4,27.

Το laser διοξειδίου του άνθρακα (CO2) είναι ένας τρόπος εκτομής μικρών ή μεγάλων περιοχών του δέρματος, αφαιρώντας της βλάβες, με ελάχιστη πρόκληση αιμορραγίας^1,18. Το laser γρανάτη αργιλίου-υττρίου με προσμίξεις νεοδυμίου  χρησιμοποιείται για την εκλεκτική αφαίρεση των τριχοθυλακίων^1,4,18.

Για τους ασθενείς με προχωρημένη νόσο (σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ κατά Hurley), οι οποίοι είναι ανθεκτικοί στη φαρμακευτική αγωγή και διατρέχουν κίνδυνο μη αναστρέψιμης εγκαθίδρυσης ουλών, μπορεί να εξεταστούν πιο ριζικές ευρείες εκτομές^1,17,18. Αυτές περιλαμβάνουν την αφαίρεση ολόκληρης της βλάβης, καθώς και μέρος του περιβάλλοντος υγειούς ιστού και αποκρινών αδένων. Αυτη η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί με η χωρίς επανορθωτική επέμβαση^1,27.

Αλλαγές στον τρόπο ζωής

Ο επιπολασμός του καπνίσματος στους ασθενείς με ΔΙ είναι υψηλότερος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Το κάπνισμα συνιστά παράγοντα κινδύνου για τη ΔΙ και συνδέεται με πιο σοβαρές μορφές της νόσου^{1,12,20,21,27,28}. Ως εκ τούτου, ενθαρρύνεται ισχυρά η διακοπή του^1,27,28. Ομοίως, ένας δείκτης μάζας σώματος στο εύρος του υπέρβαρου (25–30 kg/m2), παχύσαρκου (≥30 kg/m2) ή σοβαρά παχύσαρκου (≥30 kg/m2) ατόμου αποτελεί επίσης έναν καλά εδραιωμένο παράγοντα κινδύνου για τη νόσο^{1,20,21,27,28} και η απώλεια βάρους θα πρέπει να ενθαρρύνεται, αν κρίνεται απαραίτητο. Οι Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες εντάσσουν την απώλεια βάρους στις προτεινόμενες επικουρικές παρεμβάσεις για τη ΔΙ^1,27.

Ψυχική υγεία

Δεδομένης της ψυχολογικής επιβάρυνσης που δύναται να επιφέρει η ΔΙ^22-24, οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται περιοδικά για τυχόν κατάθλιψη ή/και άγχος και να παραπέμπονται σε ειδικούς ψυχικής υγείας αν αυτό είναι απαραίτητο¹². Το Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9) είναι ένα απλό και χρήσιμο εργαλείο για την ανίχνευση της κατάθλιψης, και, σε περίπτωση που διαγνωστεί, για την εκτίμηση της σοβαρότητάς της^25,27,28.

Διαχείριση του πόνου

Ο πόνος αποτελεί ένα από τα πιο ενοχλητικά συμπτώματα της ΔΙ και επιδρά σημαντικά στην έκπτωση της ποιότητας ζωής των ασθενών²⁶. Το Numerical Rating Scale (NRS-11) είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του πόνου στη ΔΙ. Οι ασθενείς «βαθμολογούν» το επίπεδο του πόνου τους, σε μία κλίμακα 0-10, όπου το 0 υποδηλώνει απουσία πόνου και το 10 το χειρότερο πόνο που μπορεί να φανταστεί κανείς⁶. Για τη διαχείριση του συμπτώματος αυτού, οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν μία εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση, στην οποία ιδανικά εμπλέκονται διάφοροι επαγγελματίες υγείας, συμπεριλαμβανομένων των^1,12:

• δερματολόγων
• ειδικών στη διαχείριση του πόνου
• ψυχολόγων

Οι συνήθεις θεραπείες περιλαμβάνουν τοπικά παυσίπονα και από του στόματος μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα για τη θεραπεία του οξέος πόνου, ή οπιοειδή για το χρόνιο πόνο^1,12,27,28.

Φροντίδα των πληγών και έλεγχος των λοιμώξεων

Για την επούλωση των πληγών και την πρόληψη των βακτηριακών λοιμώξεων, συνιστάται ένας συνδυασμός τοπικής φροντίδας των πληγών και λήψης αντιβιοτικών από του στόματος^1,12. Κάτι τέτοιο μπορεί να περιλαμβάνει αντισηπτικές πλύσεις, θεραπεία πληγών με αρνητική πίεση και αντιβιοτικά που εφαρμόζονται τοπικά στο δέρμα ή στις πληγές, ή δίνονται με συστηματικό τρόπο^1,12. Οι Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη χρήση επιδέσμων που εφαρμόζονται προσαρμοσμένα στις πληγές, δεδομένη του μεγάλου εύρους στην ανατομική εντόπιση των βλαβών της ΔΙ, οι οποίοι θα πρέπει να είναι απορροφητικοί και μη-ερεθιστικοί^1,27,28.

Βιβλιογραφία
1. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhász I, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Euro Acad Dermatol  Venereology. 2015;29(4):619–644.

2. Nesbitt E, Clements S, Driscoll M. A concise clinician’s guide to therapy for hidradenitis suppurativa. International Journal of Women's Dermatology. 2020;6(2):80-84.

3. Alikhan A, Sayed C, Alavi A, Alhusayen R, Brassard A, Burkhart C, et al. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: A publication from the United States and Canadian Hidradenitis Suppurativa Foundations: Part II: Topical, intralesional, and systemic medical management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2019;81(1):91-101.

4. Sabat R, Jemec GBE, Matusiak Ł, Kimball AB, Prens E, Wolk K. Hidradenitis suppurativa. Nature Rev Dis Primers. 2020;6(1).

5. Chernyshov PV, Zouboulis CC, Tomas-Aragones L, Jemec GB, Svensson A, Manolache L, et al. Quality of life measurement in hidradenitis suppurativa: position statement of the European Academy of Dermatology and Venereology task forces on Quality of Life and Patient-Oriented Outcomes and Acne, Rosacea and Hidradenitis Suppurativa. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2019;33(9):1633-1643.

6. Kimball AB, Crowley JJ, Papp K, Calimlim B, Duan Y, Fleischer AB, et al. Baseline patient-reported outcomes from UNITE: an observational, international, multicentre registry to evaluate hidradenitis suppurativa in clinical practice. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(6):1302-1308.

7. Zouboulis CC, Chernyshov PV. Hidradenitis suppurativa-specific, patient-reported outcome measures. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2021;35(7):1420-1421.

8. Zouboulis CC, Bechara FG, Dickinson-Blok JL, Gulliver W, Horváth B, Hughes R, et al. Hidradenitis suppurativa/acne inversa: a practical framework for treatment optimization - systematic review and recommendations from the HS ALLIANCE working group. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(1):19-31.

9. Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος-Secukinumab. Τελευταία αναθεώρηση κειμένου: 13 Φεβρουαρίου 2025.

10. Seyed Jafari SM, Hunger RE, Schlapbach C. Hidradenitis Suppurativa: Current Understanding of Pathogenic Mechanisms and Suggestion for Treatment Algorithm. Frontiers in Medicine. 2020;7:68-68.

11. Shih T, Lee K, Grogan T, De DR, Shi VY, Hsiao JL. Infliximab in hidradenitis suppurativa: A systematic review and meta-analysis. Dermatologic Therapy. 2022;35(9):e15691.

12. Hendricks AJ, Hsiao JL, Lowes MA, Shi VY. A Comparison of International Management Guidelines for Hidradenitis Suppurativa. Dermatology. 2021;237(1):81-96.

13. Kimball AB, Jemec GBE, Alavi A, Reguiai Z, Gottlieb AB, Bechara FG, et al. Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (SUNSHINE and SUNRISE): week 16 and week 52 results of two identical, multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind phase 3 trials. Lancet. 2023 Mar 4;401(10378):747-761.

14. Garg A, Naik HB, Kirby JS. A Practical Guide for Primary Care Providers on Timely Diagnosis and Comprehensive Care Strategies for Hidradenitis Suppurativa. Am J Med. 2018.

15. Ocker L, Abu Rached N, Seifert C, Scheel C, Bechara FG. Current Medical and Surgical Treatment of Hidradenitis Suppurativa—A Comprehensive Review. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(23):7240.

16. Scuderi N, Monfrecola A, Dessy LA, Fabbrocini G, Megna M, Monfrecola G. Medical and Surgical Treatment of Hidradenitis Suppurativa: A Review. Skin Appendage Disord. 2017;3(2):95-110.

17. Manfredini M, Garbarino F, Bigi L, Pellacani G, Magnoni C. Hidradenitis Suppurativa: Surgical and Postsurgical Management. Skin Appendage Disorders. 2020;6(4):195-201.

18. Markota Čagalj A, Marinović B, Bukvić Mokos Z. New and Emerging Targeted Therapies for Hidradenitis Suppurativa. Int J Mol Sci. 2022;23(7).

19. Saunte DML, Jemec GBE. Hidradenitis suppurativa: Advances in diagnosis and treatment. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2017;318(20):2019-2032.

20. Zouboulis CC, Benhadou F, Byrd AS, Chandran NS, Giamarellos-Bourboulis EJ, Fabbrocini G, et al. What causes hidradenitis suppurativa ?—15 years after. Experimental Dermatology. 2020;29(12):1154-1170.

21. Wolk K, Join-Lambert O, Sabat R. Aetiology and pathogenesis of hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology. 2020;183(6):999-1010.

22. Ortiz-Álvarez J, Hernández-Rodríguez JC, Durán-Romero AJ, Conejo-Mir Sánchez J, Pereyra-Rodríguez JJ, Osorio-Gómez GF. Hidradenitis suppurativa and suicide risk: a multivariate analysis in a disease with a high psychological burden. Arch Dermatol Res. 2023 Apr;315(3):637-642.

23. Patel ZS, Hoffman LK, Buse DC, Grinberg AS, Afifi L, Cohen SR, et al. Pain, Psychological Comorbidities, Disability, and Impaired Quality of Life in Hidradenitis Suppurativa [corrected]. Curr Pain Headache Rep. 2017;21(12):49.

24. Thorlacius L, Cohen AD, Gislason GH, Jemec GBE, Egeberg A. Increased suicide risk in patients with hidradenitis suppurativa. J Invest Dermatol. 2018;138(1):52-57.

25. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613.

26. Savage KT, Singh V, Patel ZS, Yannuzzi CA, McKenzie-Brown AM, Lowes MA, et al. Pain management in hidradenitis suppurativa and a proposed treatment algorithm. J Am Acad Dermatol. 2021;85(1):187-199.

27. Zouboulis CC, Bechara FG, et.al. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa part 2: Treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025 May;39(5):899-941. J Am Acad Dermatol. 2021;85(1):187-199.

28. Sabat R, Alavi A, Wolk K, et al. Hidradenitis suppurativa. Lancet. 2025;405(10476):420-438.