Γενικές πληροφορίες και διάγνωση της Διαπυητικής Ιδρωταδενίτιδας

Η διαπυητική ιδρωταδενίτιδα (ΔΙ), γνωστή και ως ανάστροφη ακμή, είναι μία υποτροπιάζουσα, χρόνια, φλεγμονώδης δερματική πάθηση, η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε περιοχή του δέρματος περιέχει σμηγματογόνους αδένες^1-3. Συνηθέστερα επηρεάζονται οι μασχαλιαίες, υπομαζικές, βουβωνικές και περιπρωκτικές περιοχές^3,4. Στις γυναίκες, η ΔΙ τυπικά εμφανίζεται στις πρόσθιες περιοχές του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του στήθους, της βουβωνικής χώρας και των άνω έσω μηρών, ενώ στους άνδρες η νόσος τείνει να προσβάλλει συνηθέστερα το οπίσθιο μέρος του σώματος, ιδιαίτερα τις γλουτιαίες και περιπρωκτικές περιοχές^3,5 (Εικόνα 1). Η ΔΙ ενίοτε επηρεάζει επίσης το τριχωτό της κεφαλής, τον κορμό, τον αυχένα, τις οπισθοωτικές περιοχές και τα βλέφαρα^3,4.

Εικόνα 1: Περιοχές του σώματος που προσβάλλονται συχνότερα στη ΔΙ⁶

Η φλεγμονή στους θύλακες των τριχών οδηγεί στο σχηματισμό επώδυνων βλαβών, με τον «πόνο» να χαρακτηρίζεται από τους περισσότερους ασθενείς ως η πιο ενοχλητική και οδυνηρή επίδραση της νόσου σε αυτούς^7,8. Αρχικά, οι βλάβες παρουσιάζονται ως μεμονωμένα οζίδια, όμως καθώς η νόσος εξελίσσεται, τα οζίδια συγχωνεύονται για να δημιουργήσουν αποστήματα και πυορροούντα δερματικά συρίγγια^4,9,10. Η έναρξη της ΔΙ τυπικά εντοπίζεται σύντομα μετά την εφηβεία, όμως συχνά η νόσος παραμένει αδιάγνωστη για αρκετά χρόνια¹¹.

Επιδημιολογία της Διαπυητικής Ιδρωταδενίτιδας

Οι εκτιμήσεις για τον επιπολασμό της ΔΙ ποικίλλουν ευρέως, με ποσοστά που κυμαίνονται από 0.05% έως 4.1% στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική¹¹. Η διακύμανση αυτή ενδεχομένως οφείλεται σε διαφορές μεταξύ των χρησιμοποιούμενων πηγών και μεθόδων συλλογής δεδομένων¹¹.

Προκειμένου να επιλυθούν οι αντιφατικές εκτιμήσεις του επιπολασμού της ΔΙ, πραγματοποιήθηκε μία συστηματική ανασκόπηση και ανάλυση παλινδρόμησης 16 μελετών. Αυτή η ανάλυση, που περιελάμβανε μελέτες που διεξήχθησαν στη Δυτική Ευρώπη, τις ΗΠΑ και την Αυστραλία, κατέληξε σε εκτίμηση συνολικού επιπολασμού 0.40% για τη ΔΙ, έπειτα από προσαρμογή για μεροληψία δημοσίευσης (publication bias)¹². Ωστόσο, αυτό το ποσοστό ενδέχεται να μην αντικατοπτρίζει τον πραγματικό επιπολασμό της ΔΙ, καθώς η μειωμένη ικανότητα αναγνώρισης της νόσου μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένες διαγνώσεις και διαγνωστικές καθυστερήσεις^13,14.

Όσον αφορά την Ελλάδα, υπάρχουν αρκετά περιορισμένες πληροφορίες σχετικά με τον επιπολασμό της ΔΙ σε τοπικό επίπεδο, με αποτέλεσμα να είναι δύσκολη η ακριβής εκτίμηση του αριθμού των Ελλήνων ασθενών με ΔΙ. Παρ’όλα αυτά, μία πληθυσμιακή μελέτη που χρησιμοποίησε μία διαδικτυακή έρευνα σε αντιπροσωπευτικά δείγματα του γενικού πληθυσμού ηλικίας 18 ετών και άνω προερχόμενα από 27 Ευρωπαϊκές χώρες, συμπεριλαμβανομένης και της Ελλάδας, κατέληξε σε εκτίμηση του επιπολασμού των συχνότερων δερματικών καταστάσεων ή παθήσεων¹⁵. Μεταξύ αυτών, φάνηκε ότι ο επιπολασμός της ΔΙ ήταν 0.60%¹⁵.

Ο επιπολασμός της ΔΙ είναι υψηλότερος κατά την τέταρτη και πέμπτη δεκαετία της ζωής, ενώ οι περισσότερες μελέτες αναφέρουν υπεροχή της ΔΙ στις γυναίκες, με αναλογία γυναικών προς άνδρες 3:1, στην Ευρώπη και στη Βόρεια Αμερική¹¹. Μία πρόσφατη μελέτη στη Γερμανία κατέληξε σε ίσο επιπολασμό μεταξύ των δύο φύλων¹⁶.

Δεν είναι σαφές αν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της ΔΙ και του χρώματος του δέρματος, αν και μελέτες στις ΗΠΑ έχουν δείξει ότι ο επιπολασμός της ΔΙ είναι περίπου 2-3 φορές υψηλότερος στους Αφροαμερικανούς, συγκριτικά με τους μη Αφροαμερικανούς¹⁷.

Εξέλιξη και επιπλοκές της Διαπυητικής Ιδρωταδενίτιδας

Το πιο πρώιμο κλινικό σύμπτωμα της ΔΙ είναι συνήθως η εμφάνιση μεμονωμένων οζιδίων ή αποστημάτων. Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η ΔΙ εξελίσσεται από ήπια νόσος, με μονήρεις, διαχωρισμένες βλάβες, σε μέτρια νόσο, όπου τα αποστήματα υποτροπιάζουν και συγχωνεύονται για να σχηματίσουν δερματικά συρίγγια που απορρέουν δύσοσμες εκκρίσεις, και τελικά σοβαρή νόσο, όπου η χρόνια φλεγμονή οδηγεί σε ίνωση και μη αναστρέψιμη καταστροφή του δερματικού ιστού, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή πολλαπλών αποστημάτων, αλληλοσυνδεόμενων συριγγίων, άφθονων δύσοσμων εκκρίσεων και ουλοποίησης. Η προοδευτική εξέλιξη της νόσου ενδέχεται επίσης να οδηγήσει σε συστηματικές επιπλοκές, όπως αναιμία και υποπρωτεϊναιμία².

Οι ασθενείς με ΔΙ συχνά αναπτύσσουν συννοσηρότητες, συμπεριλαμβανομένων άλλων φλεγμονωδών καταστάσεων, καρδιαγγειακής νόσου και κατάθλιψης¹³. Η ΔΙ σχετίζεται ανεξάρτητα με αυξημένη θνησιμότητα, έπειτα από προσαρμογή με βάση τις συννοσηρότητες¹⁸.

Διαγνωστική καθυστέρηση και «παράθυρο ευκαιρίας» στη θεραπεία

Η έγκαιρη αναγνώριση και διάγνωση της ΔΙ είναι πολύ σημαντική, προτού «κλείσει» το «παράθυρο ευκαιρίας» για θεραπευτική παρέμβαση στο νόσημα, και εγκατασταθούν μη αναστρέψιμες, ανθεκτικές στη θεραπεία βλάβες¹⁹.

Μία βασική ανεκπλήρωτη ανάγκη των ασθενών με ΔΙ είναι η διαγνωστική καθυστέρηση της νόσου – κατά μέσο όρο, μεσολαβούν περίπου 10 χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την ακριβή διάγνωση της ΔΙ¹⁶. Περίπου τα 2/3 των ασθενών επισκέπτονται πολλούς διαφορετικούς επαγγελματίες υγείας, πριν τεθεί η διάγνωση της νόσου^13,18. Αναφορικά με το ζήτημα αυτό, ενδιαφέρον παρουσιάζει πρόσφατη ελληνική περιγραφική μελέτη που διενεργήθηκε με χρήση διαδικτυακών ερωτηματολογίων, κατά την οποία ο μέσος χρόνος μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων της νόσου και της διάγνωσής της ήταν 4.4 έτη, ενώ η καθυστέρηση στη διάγνωση συνδέθηκε με εκτεταμένο διάστημα επισκέψεων σε διαφορετικούς ιατρούς πριν την οριστική επιβεβαίωσή της²⁰. Ειδικότερα, μεταξύ 206 ασθενών διαγνωσμένων με ΔΙ, το 49% ανέφερε ότι επισκέφτηκε ένα μέσο αριθμό 1-3 ιατρών πριν τεθεί η διάγνωση της ΔΙ, το 34.9% 3-5 ιατρών και το 16% 6 ή περισσότερων ιατρών²⁰.

Μελέτες έχουν δείξει ότι καθυστερήσεις στη διάγνωση και μία μεγαλύτερη διάρκεια νόσου έχουν ως αποτέλεσμα την επιδείνωση της σοβαρότητάς της¹³. Επιπλέον, η καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας έχει φανεί ότι αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανεπαρκή ανταπόκριση στην αγωγή, γεγονός που υποδηλώνει την πιθανή ύπαρξη ενός «παραθύρου ευκαιρίας» για θεραπευτική παρέμβαση πριν την εμφάνιση μη αναστρέψιμων βλαβών¹⁹(Εικόνα 2).Επίσης, η έγκαιρη ανίχνευση δερματικών και δερμοεπιδερμικών συριγγίων φαίνεται κρίσιμη για τον καλύτερο καθορισμό του παραθύρου ευκαιρίας. Ασθενείς με μέτρια-σοβαρή ΔΙ και παραγωγικά συρίγγια παρουσιάζουν μεγαλύτερη κλινική επιβάρυνση και επιβάρυνση στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία (HR-QoL) συγκριτικά με τους ασθενείς χωρίς παραγωγικά συρίγγια³⁷.

Εικόνα 2: Το «παράθυρο ευκαιρίας» για θεραπευτική παρέμβαση στη ΔI. Η πρώιμη έναρξη αγωγής σχετίζεται με καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα¹⁹

Η βέλτιστη διαχείριση της ΔΙ απαιτεί μία διεπιστημονική προσέγγιση και συνεργασία μεταξύ διαφορετικών ειδικοτήτων³ (Εικόνα 3)

Εικόνα 3: Διεπιστημονική προσέγγιση για τη διαχείριση της ΔΙ²¹

Σημεία και Συμπτώματα της Διαπυητικής Ιδρωταδενίτιδας

Οι ασθενείς με ΔΙ αναπτύσσουν επώδυνες δερματικές βλάβες που συνηθέστερα εμφανίζονται μεταξύ των δερματικών πτυχών στις μασχάλες, στη βουβωνική χώρα, στη γλουτιαία και περιπρωκτική περιοχή, προκαλώντας σοβαρό πόνο, κνησμό ή αίσθημα καύσου και ένα δύσοσμο, πυώδες έκκριμα^{4,9,22, 23}.

Το σύμπτωμα με το μεγαλύτερο αντίκτυπο, όπως αναφέρεται από σχεδόν όλους τους ασθενείς, είναι ο χρόνιος πόνος, ο οποίος συνήθως προκύπτει από τα φλεγμαίνοντα οζίδια ή αποστήματα. Το 97% των ασθενών αναφέρουν την εμφάνιση πόνου, κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της πορείας της νόσου²⁴. Αυτός ο πόνος έχει περιγραφεί από τους ασθενείς, μεταξύ άλλων, ως μία «καυτή», «φλέγουσα», «αιχμηρή», «πάλλουσα» ή «επώδυνη» αίσθηση²⁵. 

Μελέτες έχουν δείξει ότι ο πόνος της ΔΙ ενδεχομένως είναι υψηλότερης έντασης, συγκριτικά με άλλα δερματολογικά νοσήματα²⁶.

Ο κνησμός επίσης είναι ένα συχνά αναφερόμενο σύμπτωμα^8,32, με τα ποσοστά εμφάνισής του να αναφέρονται ως > 40%^24,27. Παρ’ όλο που δεν έχει εντοπιστεί κάποια συγκεκριμένη συσχέτιση μεταξύ της έντασης του κνησμού και της σοβαρότητας της νόσου, αυτή φαίνεται εντούτοις να συνδέεται με αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών με ΔΙ^24,27.

Έναρξη και εξέλιξη των συμπτωμάτων της Διαπυητικής Ιδρωταδενίτιδας

Πριν από την εμφάνιση των οζιδίων, οι ασθενείς με ΔΙ μπορεί να εμφανίσουν δυσφορία που περιγράφεται ως αίσθημα κνησμού ή καύσου, ή υπερβολική εφίδρωση σε περιοχές όπου αναπτύσσονται τα οζίδια. Το πρώτο ορατό σημείο της ΔΙ είναι η εμφάνιση επώδυνων οζιδίων, που οι ασθενείς συχνά περιγράφουν ως «σπυράκια» ή «καλόγεροι»²⁸. Η διαιώνιση της φλεγμονώδους διεργασίας της νόσου οδηγεί σε συσσωμάτωση των γειτονικών οζιδίων, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή αποστημάτων, η μετέπειτα ενδεχόμενη ρήξη των οποίων οδηγεί στην απελευθέρωση μίας δύσοσμης έκκρισης29. Τα αποστήματα μπορεί επανειλημμένα να επουλώνονται και να επανεμφανίζονται, οδηγώντας στο σχηματισμό δερματικών συριγγίων^28,29. Σε  προχωρημένα στάδια της νόσου δύναται να εμφανιστούν οι χαρακτηριστικοί φαγέσωρες, οι οποίοι μοιάζουν με «μαύρα στίγματα». Χωρίς θεραπευτική αντιμετώπιση, εγκαθίστανται μη αναστρέψιμες βλάβες στους ιστούς, καθώς και ουλές²⁹. Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται οι ορισμοί των τυπικών βλαβών της ΔΙ.

Πίνακας 1: Τυπικές βλάβες της ΔΙ^4,30,31

Διάγνωση της Διαπυητικής Ιδρωταδενίτιδας

Η διάγνωση της ΔΙ βασίζεται στη μορφολογία και την εντόπιση των δερματικών βλαβών, καθώς επίσης και στη χρονιότητα της νόσου^2,23. Μία ακριβής διάγνωση, επομένως, θα πρέπει να στηρίζεται σε αυτά τα τρία κριτήρια-«κλειδιά». Συμπληρωματικές πληροφορίες που θα μπορούσαν επίσης να υποστηρίξουν τη διάγνωση της ΔΙ είναι το οικογενειακό ιστορικό (αναφέρεται από έως το 40% των ασθενών³²), και η παρουσία πρόδρομων συμπτωμάτων, όπως κνησμός, πόνος, αίσθημα καύσου στην περιοχή, εφίδρωση, 12–48 ώρες πριν την εμφάνιση των βλαβών (αναφέρονται από έως το 50% των ασθενών³³).

Μορφολογία

Οι ασθενείς με ΔΙ μπορεί να εμφανίσουν έναν ή περισσότερους τύπους βλαβών ταυτοχρόνως, που τυπικά περιλαμβάνουν^4,30,34-36:

• Οζίδια (φλεγμαίνοντα ή μη)
• Αποστήματα
• Δερματικά συρίγγια (παραγωγικά ή μη)
• Ανοικτοί διπλοί φαγέσωρες (ψευδο-φαγέσωρες)
• Σχοινοειδείς ουλές

Εντόπιση

Οι βλάβες τυπικά εντοπίζονται σε σημεία με δερματικές πτυχώσεις, όπως η μασχαλιαία, υπομαστική, βουβωνική, γεννητική και γλουτιαία περιοχή^3-5.  

Χρονιότητα

Η χρονιότητα της ΔΙ καθορίζεται ως 2 ή περισσότερες υποτροπές σε διάστημα 6 μηνών^2,4.

Διαφορική Διάγνωση

Κατά τον έλεγχο των ασθενών, είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψιν και να αποκλειστούν άλλες παθολογικές καταστάσεις, που προσομοιάζουν με τη ΔΙ, όπως ενδεικτικά ορισμένες από τις παρακάτω^2,14:

• Σταφυλοκοκκική λοίμωξη
• Απλά αποστήματα
• Κύστεις βαρθολινείου
• Δερματική νόσος Crohn
• Βουβωνικό κοκκίωμα
• Αφροδίσιο λεμοφοκοκκίωμα
• Νεοπλάσματα (πρωτογενή ή δευτερογενή)

Βιβλιογραφία

1. Kurzen H, Kurokawa I, Jemec GB, Emtestam L, Sellheyer K, Giamarellos-Bourboulis EJ, et al. What causes hidradenitis suppurativa? Exp Dermatol. 2008;17(5):455-456; discussion 457-472.

2. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhász I, et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Euro Acad Dermatol  Venereology. 2015;29(4):619–644.

3. Scuderi N, Monfrecola A, Dessy LA, Fabbrocini G, Megna M, Monfrecola G. Medical and Surgical Treatment of Hidradenitis Suppurativa: A Review. Skin Appendage Disord. 2017;3(2):95-110.

4. Sabat R, Jemec GBE, Matusiak Ł, Kimball AB, Prens E, Wolk K. Hidradenitis suppurativa. Nature Rev Dis Primers. 2020;6(1).

5. Revuz J. Hidradenitis suppurativa. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2009;23(9):985-998.

6. European Hidradenitis Suppurativa Foundation. Hidradenitis Suppurativa. https://ehsf.eu/hidradenitis-suppurativa/. Last accessed on March 2024.

7. Schneider-Burrus S, Tsaousi A, Barbus S, Huss-Marp J, Witte K, Wolk K, et al. Features Associated With Quality of Life Impairment in Hidradenitis Suppurativa Patients. Front Med (Lausanne). 2021;8.

8. Matusiak. Profound consequences of hidradenitis suppurativa: a review. Br J Dermatol. 2020;183(6):e171-e177.

9. Amat-Samaranch V, Agut-Busquet E, Vilarrasa E, Puig L. New perspectives on the treatment of hidradenitis suppurativa. Ther Adv Chronic Dis. 2021;12:20406223211055920.

10. Díaz D, Rivera A, Otero V, Rueda L. Epidemiology of hidradenitis suppurativa: current status. Curr Dermatolo Rep. 2022.

11. Ingram JR. The epidemiology of hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2020;183(6):990-998.

12. Jfri A, Nassim D, O'Brien E, Gulliver W, Nikolakis G, Zouboulis CC. Prevalence of Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review and Meta-regression Analysis. JAMA Dermatol. 2021;157(8):924-931.

13. Kokolakis G, Wolk K, Schneider-Burrus S, Kalus S, Barbus S, Gomis-Kleindienst S, et al. Delayed Diagnosis of Hidradenitis Suppurativa and Its Effect on Patients and Healthcare System. Dermatology. 2020;236(5):421-430.

14. Collier EK, Parvataneni RK, Lowes MA, Naik HB, Okun M, Shi VY, et al. Diagnosis and management of hidradenitis suppurativa in women. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(1):54-61.

15. Richard MA, Paul C, Nijsten T, Gisondi P, Salavastru C, Taieb C, et al. Prevalence of most common skin diseases in Europe: a population-based study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Jul;36(7):1088-1096.

16. Pinter A, Kokolakis G, Rech J, Biermann MHC, Häberle BM, Multmeier J, et al. Hidradenitis Suppurativa and Concurrent Psoriasis: Comparison of Epidemiology, Comorbidity Profiles, and Risk Factors. Dermatology and Therapy. 2020;10:721 - 734.

17. Zouboulis CC, Goyal M, Byrd AS. Hidradenitis suppurativa in skin of colour. Experimental Dermatology. 2021;30(S1):27-30.

18. Sayed CJ, Hsiao JL, Okun MM, Subcommittee ftHSFWsH. Clinical epidemiology and management of hidradenitis suppurativa. Obstet Gynecol. 2021;137(4):731-746.

19. Marzano AV, Genovese G, Casazza G, Moltrasio C, Dapavo P, Micali G, et al. Evidence for a ‘window of opportunity’ in hidradenitis suppurativa treated with adalimumab: a retrospective, real-life multicentre cohort study. Br J Dermatol. 2021;184(1):133-140.

20. Liakou AI, Papadakis M, Tsantes AG, Tsante KA, Kontochristopoulos G, Marnelakis I, et al. Perception and Knowledge of Hidradenitis Suppurativa in Greece: A Cross-Sectional Study of 1301 Individuals. Indian J Dermatol. 2022 Nov-Dec;67(6):835.

21. Clinical Advisor. @ClinicalAdvisor. Hidradenitis Suppurativa: Approaches to Management. https://www.clinicaladvisor.com/howtotreat/management-of-hidradenitis-suppurativa/. Last accessed on March 2024.

22. Kokolakis G, Sabat R. Distinguishing mild, moderate, and severe hidradenitis suppurativa. JAMA Dermatology. 2018;154(8):971-972.

23. Scala E, Cacciapuoti S, Garzorz-Stark N, Megna M, Marasca C, Seiringer P, et al. Hidradenitis suppurativa: where we are and where we are going. Cells. 2021;10(8).

24. Matusiak Ł, Szczęch J, Kaaz K, Lelonek E, Szepietowski JC. Clinical characteristics of pruritus and pain in patients with hidradenitis suppurativa. Acta Dermato-Venereologica. 2018;98(2):191-194.

25. Smith HS, Chao JD, Teitelbaum J. Painful hidradenitis suppurativa. Clinical Journal of Pain. 2010;26(5):435-444.

26. Savage KT, Singh V, Patel ZS, Yannuzzi CA, McKenzie-Brown AM, Lowes MA, et al. Pain management in hidradenitis suppurativa and a proposed treatment algorithm. J Am Acad Dermatol. 2021;85(1):187-199.

27. Vossen ARJV, Schoenmakers A, van Straalen KR, Prens EP, van der Zee HH. Assessing Pruritus in Hidradenitis Suppurativa: A Cross-Sectional Study. American Journal of Clinical Dermatology. 2017;18(5):687-695.

28. Bort N. What is hidradenitis suppurativa? Women's Healthcare. 2022.

29. American Academy of Dermatology A. Hidradenitis suppurativa: Signs and symptoms. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/hidradenitis-suppurativa-symptoms. Last accessed on March 2024.

30. Daxhelet M, Suppa M, White J, Benhadou F, Thorlacius LR, Jemec GBE, et al. Proposed definitions of typical lesions in hidradenitis suppurativa. Dermatology. 2020;236(5):431-438.

31. Frew JW, Lowes MA, Goldfarb N, Butt M, Piguet V, O’Brien E, et al. Global Harmonization of Morphological Definitions in Hidradenitis Suppurativa for a Proposed Glossary. JAMA Dermatology. 2021;157(4):449-455.

32. Garg A, Naik HB, Kirby JS. A Practical Guide for Primary Care Providers on Timely Diagnosis and Comprehensive Care Strategies for Hidradenitis Suppurativa. Am J Med. 2018.

33. Napolitano M, Megna M, Timoshchuk EA, Patruno C, Balato N, Fabbrocini G, et al. Hidradenitis suppurativa: From pathogenesis to diagnosis and treatment. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology. 2017;10:105-115.

34. Saunte DML, Jemec GBE. Hidradenitis suppurativa: Advances in diagnosis and treatment. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2017;318(20):2019-2032.

35. Anduquia-Garay F, Rodríguez-Gutiérrez MM, Poveda-Castillo IT, Valdes-Moreno PL, Agudelo-Rios DA, Benavides-Moreno JS, et al. Hidradenitis suppurativa: Basic considerations for its approach: A narrative review. Annals of Medicine and Surgery. 2021;68:102679.

36. Ingram JR. Hidradenitis suppurativa: an update. Clinical Medicine. 2016;16(1):70-73.

37. Ingram, J. R., Marzano, A. V., Prens, E., Schneider-Burrus, S., Warren, R. B., Keal, A., Jha, R., Hernandez Daly, A. C., & Kimball, A. B. Hidradenitis suppurativa with and without draining tunnels: A real-world study characterizing differences in treatment and disease burden. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. Advance online publication. 2025;00:1–11.