Mélanome et transplantés
Alors que l’incidence du mélanome ne cesse d’augmenter dans le monde, la demande de transplantation d’organe connait elle aussi une forte croissance, en particulier pour le rein. Il devient assez fréquent d’observer chez les patients qui ont présenté une insuffisance d’organe (cardiaque, rénale, hépatique), un antécédent de mélanome avant la greffe.1
La balance entre le potentiel bénéfice de la greffe et le risque de récidive du mélanome représente donc un enjeu majeur dans la décision de transplantation et l’éligibilité des patients sur les listes d’attente.1
Pourquoi l’incidence du mélanome est-elle élevée chez les patients transplantés ?
Dahlke et al. ont réalisé une revue systématique de la littérature basée sur 12 études portant sur des patients transplantés. Les auteurs ont rapporté que l’incidence du mélanome chez les patients transplantés est 2,4 fois plus fréquente comparée aux patients non-transplantés.2
En effet, chez les patients transplantés, il existe un triple risque de développer un mélanome : 1
De novo après la transplantation.1
C’est la situation la plus fréquente et la plus étudiée.1Via des cellules de mélanomes transplantées par un donneur avec un antécédent de mélanome.1
C’est dans les années 1965 que l’on relève les premières observations de cancers transmis par les donneurs chez les patients transplantés. 3,4 Une revue de la littérature comprenant 69 études et incluant 104 donneurs atteints de cancers, indique que le mélanome était, avec une fréquence de 17 %, un des cancers les plus souvent transmis et avec le plus mauvais pronostic (médiane de survie de 14,1 mois après la transplantation).1,5En récidive après la transplantation, chez un receveur avec un antécédent de mélanome.1
Historiquement un antécédent de mélanome était considéré comme une contre-indication à la transplantation en raison du risque élevé de récidive lié aux immunosuppresseurs.6,7 Un antécédent de mélanome représente donc une problématique importante chez les patients en attente d’une transplantation.
Quelles sont les conséquences d’un antécédent de mélanome sur les délais d’attente pour une transplantation ?
53%
ont reçu un traitement pour leur cancer
2 ans avant la transplantation
34%
ont reçu un traitement pour leur cancer
entre 2 et 5 ans avant la transplantation
13%
ont reçu un traitement pour leur cancer
plus de 5 ans avant la transplantation
En 1967, aux États-Unis, un registre de cancer a rapporté 823 cas de transplantés rénaux avec un antécédent de cancer, dont 185 (22%) ont connu une récidive. Parmi ces 185 patients :
53 % ont reçu un traitement pour leur cancer 2 ans avant la transplantation
34 % ont reçu un traitement pour le cancer entre 2 et 5 ans avant la transplantation
13 % ont reçu ce traitement plus de 5 ans avant la transplantation.1,8
Une période d'attente de 2 ans entre le diagnostic du cancer et la transplantation est recommandée.1,8
D’autres travaux plus récents concluaient que les patients avec un antécédent de mélanome devraient attendre 5 ans pour bénéficier d’un transplant d’organe.1
Les recommandations de l’International Transplant Skin Cancer Collaboration semblent avoir été influencées par la publication de ces études.1
En effet, les experts américains ont publié en 2020, un article qui préconisait des délais d’attente de :
1 an pour les mélanomes de stades AJCC (American Joint Committee on Cancer) IA, IB, et IIA ;
1 à 2 ans pour le stade IIIA ;
2 à 4 ans pour les stades IIB, IIC, et IIIB ;
au moins 5 ans pour les stades IIIC et IIID.
Pour les stades IV, des discussions s’imposent au cas par cas1
La récidive est-elle fréquente chez les patients transplantés avec un antécédent de mélanome ?
Récemment, une revue systématique de la littérature a rapporté un taux de récidive post-transplantation de 1,6 événements/100 personnes-année pour tout type de cancer (IC95% [1,0 ; 2,6]). Ce taux est réduit de façon significative comparé au risque de récidive rapporté dans les premières publications.1
Cette revue inclut 4 études centrées sur le mélanome et six plus larges mais incluant des cas de mélanomes. Le taux de récidive pour les patients ayant eu un mélanome en pré-transplantation a été de 1,9 événements/100 personnes-année (IC95% [0,8 ; 4,7]). Le large intervalle de confiance a été expliqué par le peu d’événements survenus (seulement 11 récurrences chez 454 personnes-années de suivi).1 Williams et al ont observés que les patients ayant eu un mélanome avant la transplantation avaient un risque de récidive métastatique de 10 à 12% et un risque de développer un nouveau mélanome de 2 à 3 %.1
Quel apport des nouvelles thérapies anticancéreuses chez les patients avec un mélanome post-transplantation ?
Au cours des dix dernières années, le traitement du mélanome métastatique a été amélioré avec l’arrivée de nouvelles thérapies 1,9 : les thérapies ciblées et les immunothérapies. Le mécanisme de ces traitements chez les patients immunodéprimés par la greffe d’organe est mal compris. 1
Les thérapies ciblées
Un cas de patient transplanté cardiaque ayant développé une mutation BRAF a survécu 15 mois sans récidive grâce aux thérapies ciblées. Plus tard, l’arrêt du traitement a été suivi rapidement de récidive du mélanome et de son décès. 1,10
S'il était démontré que le traitement par les inhibiteurs de BRAF et de MEK chez les receveurs d'une greffe d'organe solide était capable de contrôler la maladie sans compromettre l'organe transplanté, les tests de mutation de BRAF et les thérapies ciblées pourraient fournir une voie de traitement si un mélanome post-transplantation survenait.1
L’immunothérapie
L’immunothérapie quant à elle, a été utilisée de manière très limitée.1
Dans une étude sur 83 patients transplantés, dont 46 avec un mélanome, il a été rapporté que 40 % d’entre eux ont présenté un rejet d’organe, et pour 71 % d’entre eux, une insuffisance terminale était également rapportée.1,11 Après un suivi médian de 31 mois, 48 patients sont décédés et 45 patients sont restés en vie. Parmi ces derniers, 16 patients (19 %) ont survécu avec un greffon fonctionnel et sans progression de leur cancer.1
Cette situation doit être interprétée avec prudence mais il semble qu’il existerait un groupe de patients qui pourrait bénéficier de l’immunothérapie pour le traitement du cancer.1
Quel avenir pour le mélanome post transplantation ?
Un antécédent de mélanome avant la transplantation d'organe solide est rare mais deviendra sans aucun doute plus fréquent à mesure que l'incidence du mélanome et le nombre de procédures de transplantation d'organe solide augmentent. Au moins 13 à 15 % des patients ayant des antécédents de mélanome avant la transplantation développeront un mélanome après la transplantation.
La distinction entre la récidive d'une même lésion ou d'une métastase ou le développement d'un nouveau mélanome primitif est peu détaillée dans la littérature. La plupart des cas signalés de mélanome post-transplantation sont survenus chez des patients transplantés moins de 5 ans après un diagnostic de mélanome primaire.
Les limites des données actuellement disponibles justifient des études de couplage à grande échelle entre les registres de transplantation et les sources de données spécifiques au mélanome, pour répondre aux incertitudes actuelles.1
L'expert
Monica Dinulescu
Praticien hospitalier oncodermatologue,
service de dermatologie
CHU Rennes
Références
Williams G, Webster A, Thompson J. Organ transplantation and outcomes in patients with a past history of melanoma: A systematic review and meta-analysis. ClinTransplant. 2021;35:e14287.
Dahlke E, et al. Systematic review of melanoma incidence and prognosis in solid organ transpalnt recipients. Transpl Res. 2014;3:10.
Martin DC, Rubini M, Rosen VJ. Cadaveric renal hemotransplantation with inadvertent transplantation of carcinoma. JAMA. 1965;192(9):752-754.
McIntosh DA, et al. Homotransplantation of a cadaver neoplasm and renal homograft. JAMA. 1965;192(13):1171-1173.
Xiao D, et al. Donor cancer transission in kidney transplantation: a systematic review. Am J Tranplant. 2013;13(10):2645-2652.
Kasiske BL, et al. The evaluation of renal transplant candidates: clinical practice guidelines.Patient care and educations commitee of the American Society of Transplant Physicians. J Am Soc Nephrol. 1995;6(1):1-34.
Brewer JD. Melanoma in immunosuppressed patients. Expert Rev Dermatol. 2010;5(3):274-278
Penn I. The effect of immunosuppression on pre-existing cancers. Transplantation. 1993;55(4):742-747.
Masson R. et al. Current and emerging systemic therapies for cutaneous metastatic melanoma. Expert Opin Pharmacother. 2019;20(9):1135-1152.
Garrett Gl, et al. Combined dabrafenib and trametinib therapy in metastatic melanoma and organ transplantation: case report and review of the literature. JAAD Case Rep. 2015;1(6)S23-S25.
D’Izarny-Gargas T, Durrbach A, Zaidan M. Efficacy and tolerance of immunecheckpoint inhibitors in transplant patients with cancer: A sytematic review. Am J Transplant. 2020;06:06.