L’imagerie cutanée au service du diagnostic précoce du mélanome
 

Le mélanome est un cancer de la peau dont le point de départ est le mélanocyte. Il survient sur une peau saine dans 80% des cas et sur un naevus préexistant dans 20% des cas. 

Son incidence est en augmentation constante depuis les années 80 avec environ 15 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année en France actuellement. Les facteurs de risque sont à la fois environnementaux (coups de soleil tôt dans la vie) et génétiques. Les formes familiales (10% des cas) sont rares et liées à des mutations de gènes prédisposants.^1-3 

Si le pronostic est bon dans la grande majorité des cas (survie nette spécifique en France de 85% entre 1989-2004), le mélanome est responsable de près de 2000 décès chaque année en France. Le stade au diagnostic, prenant en compte l'indice de Breslow (ou épaisseur de la tumeur) est le facteur pronostique principal de la maladie.^3-5 

La prévention avec notamment les campagnes de photoprotection pour le grand public et le dépistage précoce sont donc un véritable enjeu de santé publique.⁵ 

L’accès restreint aux dermatologues et onco-dermatologues dans certaines régions peut être responsable de retard diagnostic rendant indispensable le développement de nouveaux outils de télé expertise. 

Parallèlement, à l’ère du numérique et de l’intelligence artificielle, le dermatologue a vu ces dernières années son arsenal d’outils diagnostics augmenter de façon considérable notamment pour les populations les plus à risques.^6-8 

Ces outils doivent à la fois être très sensibles pour ne pas manquer le diagnostic d’un mélanome et très spécifiques pour limiter les exérèses inutiles de lésions bénignes.⁸

La vidéo dermoscopie
 

La dermoscopie est une technique permettant au dermatologue ou onco-dermatologue de faire le diagnostic de mélanome de façon plus précoce. Le dermatoscope est composé d’une lentille grossissante et d’une lumière polarisée ou non, cette "loupe éclairante" va permettre de mieux visualiser la peau dans son épaisseur. En effet, une grande partie de la lumière visible est réfléchie à la surface de la peau et l’analyse des structures plus profondes est donc impossible à l’œil nu.⁶ 

Cette réflexion est réduite en utilisant un liquide d’immersion, la lumière va ainsi pouvoir pénétrer plus profondément dans la peau. Une lamelle de verre va aplatir la peau, enfin un système optique grossissant va permettre une analyse plus précise.⁹ 

L’évolutivité d’une lésion pigmentée, c’est à dire les modifications de couleur, taille, structure est un élément très important pour le diagnostic du mélanome.⁴ 

Il est classiquement considéré que les naevus chez une personne adulte ne se modifient pas. Ainsi, la vidéo dermoscopie va permettre de prendre des photographies séquentielles dermoscopiques de lésions pigmentées irrégulières ne remplissant pas les critères de mélanome et d’en permettre le suivi dans le temps.^6,9 

Une récente étude française réalisée dans le centre d’oncodermatologie à l’hôpital Saint-Louis à Paris a montré l’intérêt de cette stratégie dans les populations plus à risque de mélanome.^#6 

Il s'agit d'une étude rétrospective qui évalue l'utilité de combiner, la photographie du corps entier, et la dermoscopie numérique séquentielle, chez les patients à haut risque. Cent-quarante-huit patients suivis entre 2014 et 2018 étaient inclus. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un syndrome des naevus atypiques, un antécédent personnel ou familial de mélanome, un antécédent d’au moins 2 mélanomes chez un individu, une mutation des gènes de prédisposition (CDKN2A, CDK4, variants MC1R)*. Des photographies macroscopiques corps entier étaient réalisées lors du premier examen avec en médiane 16 photographies prenant en compte la totalité de la surface corporelle du patient. Les lésions suspectes de mélanome étaient immédiatement retirées pour analyse histologique et une photographie dermoscopique des lésions atypiques sans critère formel de mélanome était réalisée pour en assurer le suivi séquentiel à 3, 6 et 12 mois selon l’opinion de l’investigateur. A chaque visite, l’apparition de nouvelles lésions pigmentées était recherchée par comparaison des images corps entier et de nouveaux clichés dermoscopiques étaient réalisés pour le suivi séquentiel.*⁶ 

Les patients étaient en moyenne âgés de 46,4 ans +/- 11,5 ans, 44,6% d’entre eux étaient des hommes. Une majorité avait des antécédents de mélanome (73,6%).⁶ 

Six-mille-sept-cent-quatre-vingt-huit lésions étaient suivies au total avec une médiane de 38 par patient sur une période de suivi de 20 mois en médiane. Au total, 279 lésions étaient retirées au cours de l’étude avec une médiane de 2 par patient.⁶ Parmi ces lésions, 22 (7,9%) étaient des mélanomes, dont 7 étaient des mélanomes in situ. Quatre-vingt-quinze pourcents des mélanomes avaient un indice de Breslow < 1 mm c’est à dire de très bon pronostic. Pour un mélanome, le nombre de lésions à retirer était de 9.1.⁶

1 : Breslow 0,2 mm chez une femme de 42 ans 
2 : Breslow 0,75 mm chez un homme de 42 ans 
Photographies du centre d’oncodermatologie, Hôpital Saint-Louis, Paris.*

Figure 2 : 2 lésions suspectes avec à gauche une lésion retirée d’emblée et à droite une lésion réévaluée à 6 mois avant d’être retirée.

Photographies du centre d’oncodermatologie, Hôpital Saint-Louis, Paris.*

Des nouveaux outils de vidéo dermoscopie et notamment la dermoscopie x4 sont actuellement disponibles permettant d’acquérir des images avec une bien meilleure résolution.* 

Des outils d’intelligence artificielle sont également mis au service de la vidéo dermoscopie, permettant notamment de calculer le score de risque de mélanome avec des outils de e-learning et de réseaux neuronaux. Un logiciel permet également de détecter rapidement l’apparition de nouvelles lésions et la quantification des modifications d’une lésion pigmentée.¹⁰

La microscopie confocale par réflectance

La microscopie confocale est une technique récente d’imagerie cutanée non invasive permettant d’acquérir en temps réel des images en 2 dimensions de la peau avec une résolution cellulaire. Contrairement à une coupe histologique, l’outil permet d’obtenir des images de coupes horizontales de la peau.^11,12 

Le principe est l’utilisation d’un laser diode qui va être transmis à la peau avec une technologie permettant de capter la lumière réfléchie. En effet, les différentes cellules de la peau et ses différents constituants n’ont pas le même indice de réflectance. Ainsi, une analyse de 200 à 300 µm va être possible (épiderme et derme superficiel).⁸ 

Cette technologie va être particulièrement intéressante pour le diagnostic positif de mélanome et d’autres tumeurs cutanées comme les carcinomes basocellulaires et les carcinomes épidermoïdes.¹¹ 

Une autre application pratique va être de pouvoir délimiter les marges cliniques de certaines tumeurs, comme le mélanome de Dubreuilh afin de permettre d’épargner un maximum de tissu sain, notamment dans certaines localisations difficiles (péri-orificielles sur le visage).^8,12 

En effet, il est actuellement recommandé pour les mélanomes de Dubreuilh une exérèse avec 1 cm de marge clinique pour augmenter la probabilité d’obtenir une exérèse complète de la tumeur. La microscopie confocale va ainsi permettre de réaliser une cartographie précise pour guider le chirurgien.^5,8

Tomographie confocale à cohérence optique linéaire

La tomographie confocale à cohérence optique linéaire ou LC-OCT, nouvelle technologie en plein essor, va permettre d’aller encore plus loin dans l’analyse non invasive in vivo des tumeurs cutanées.⁷ 

La microscopie confocale a en effet 2 limites importantes, la première est l’acquisition d’images « en face » ou horizontales contrairement à une coupe histologique, et la seconde est l’acquisition d’images que très superficielles de la peau, limitant ainsi l’analyse de tumeurs plus invasives.⁷ 

La LC-OCT est utilisée depuis de très nombreuses années en ophtalmologie mais sa limite principale est la faible résolution des images acquises. Ainsi la LC-OCT va permettre d’acquérir des images in vivo avec une résolution proche de la microscopie confocale, avec des coupes de la peau comparables à une coupe histologique et une profondeur d’environ 0,5 mm.⁷

Figure 5 : extrait de la publication de J. Monnier et al. JEADV 2020. Cette figure montre la parfaite correspondance entre une coupe histologique et les images de LC-OCT. Les kératinocytes de l’épiderme sont parfaitement visibles, ainsi que la jonction dermo-épidermique et le derme superficiel.¹³

Conclusion
 

Le vieillissement de la population, l’augmentation importante de l’incidence des cancers de la peau et l’accès limité aux dermatologues et onco-dermatologues dans certaines régions rendent la pratique de la télémédecine et notamment de la télé-expertise très importante. L’utilisation d’outils connectés comme le smartphone combinée à l’application de l’intelligence artificielle dans le domaine de l’onco-dermatologie vont développer les pratiques dans un avenir proche.^6,14 

L’onco-dermatologue dispose en effet de plus en plus d’outils d’imagerie cutanée non invasive pour l’aider au diagnostic précoce des cancers de la peau et en améliorer ainsi le pronostique.<sup>6-8



#</sup>Analyse rétrospective de 148 patients à haut risque en suivi digital dans par le service de Dermato-Oncologie de l'Hôpital Saint-Louis, entre 2014 et 2018.

*Avis d'expert