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Comment évoluent nos stratégies ?
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Comment évoluent nos stratégies ?

Dois-je initier un traitement maintenant ? Faut-il changer de stratégie thérapeutique ? Est-il préférable d’attendre ?

Telles sont les questions que vous pouvez parfois vous poser face à certaines situations cliniques.

Les habitudes de prise en charge ont évolué au cours du temps mais les objectifs in fine restent les mêmes : retarder la survenue du handicap et soulager les symptômes pour améliorer la qualité de vie de vos patients.

Cet article en 3 parties vous propose des éléments de réponse à vos questions qui vous aideront dans vos décisions thérapeutiques.

 

Identifier rapidement les facteurs de mauvais pronostic

Devant une pathologie d’expression très polymorphe avec une évolution imprévisible, il est important d’identifier rapidement les
patients à fort risque de progression de la maladie. Cela permet d’adapter la prise en charge thérapeutique pour ces derniers.1,2

Pour cela, nous vous mettons à disposition ci-dessous un résumé des facteurs de mauvais pronostic démographiques, cliniques, biologiques et radiologiques.

 

Facteurs démographiques / mode de vie de mauvais pronostic

Facteurs démographiques / mode de vie de mauvais pronostic

Facteurs cliniques de mauvais pronostic

Facteurs cliniques de mauvais pronostic

* D’après une étude longitudinale réalisée chez 222 patients atteints de SEP-RR et traités par interféron.

Prêter attention à la fatigue6

4 X plus présente chez les patients atteints de SEP ayant une progression de la maladie vs ceux sans progression.

=> C’est un indicateur potentiellement plus sensible de l’extension de l’atteinte du système nerveux central.

 

Biomarqueurs de mauvais pronostic

Biomarqueurs de mauvais pronostic

Facteurs radiologiques de mauvais pronostic

Facteurs radiologiques de mauvais pronostic

Recommandations ECTRIMS/EAN 201810

RECOMMANDATION N°9

Dans l’évaluation pronostique de la SEP, l’IRM est conseillée en complément des mesures cliniques.

 

Prêter attention aux signes d’activité dès le début de la maladie

 

Traiter tôt

Le temps est un paramètre crucial dans la prise en charge de la SEP.11 En effet, les données de la littérature soulignent l’importance des premières années de la maladie sur le pronostic à long terme4,5 Maîtriser le temps c’est se donner l’opportunité de maîtriser la progression de la maladie.10,12 Il existe deux temps forts pour débuter précocement un traitement :12

 

Traiter tôt

Adapté de Ziemssen et al. 2016.12

Recommandations ECTRIMS/EAN 201810

RECOMMANDATION N°3

Proposer un traitement précoce par traitement de fond aux patients SEP-RR qui présentent des signes d’activité de la maladie.

Aujourd’hui, il existe une multitude d’arguments favorables à l’initiation précoce d’une stratégie thérapeutique :13

 

Traiter tôt part.2

* SCI : Syndrome Cliniquement Isolé
Adapté de Comi et al. 2017.13

 Retarder l’atteinte d’un score EDSS élevé

Il est préférable d’agir avant que votre patient n’atteigne l’EDSS 4.0 qui est le 1er stade de limitation de la marche selon la SFSEP.14

Grâce au traitement précoce, il est possible de retarder la progression du handicap d’après Lefort M, et al. 2022. En effet, chez les patients traités précocement (début du traitement de 1ère ligne dans l’année du diagnostic) la moyenne du temps auquel un EDSS de 3.0 est atteint est de 11 ans et 2 mois vs 10 ans et 7 mois pour les patients traités plus tardivement. Il y a donc un « gain » de 7 mois (IC 95 % : 4-11 mois) lorsque l’initiation thérapeutique est précoce. *15

* Cette étude est menée sur la base d’une cohorte de l’OFSEP composée de patients SEP-RR commençant un traitement de 1ère ligne par interféron ou acétate de glatiramère entre 1996 et 2012 (N = 5 279). Elle évalue l’impact de l’initiation précoce d’un traitement de 1ère ligne sur la progression du handicap chez les patients atteints de SEP-RR.15

 

Traiter juste

Traiter juste, c’est s’adapter à chacun de vos patients. Pour cela, quels sont les différents critères à prendre en compte ?12,16

 

Traiter juste

Il est important de prêter attention aux signes d’activité dès le début de la maladie.

Recommandations ECTRIMS/EAN 201810

RECOMMANDATION N°13

Proposer un traitement de plus grande efficacité aux patients sous traitement de 1re ligne qui présentent des signes d’activité de la maladie.

 Prendre en compte les symptômes prodromaux17

Troubles urinaires, fatigue, douleur et plainte cognitive sont les symptômes prodromaux qui apparaissent le plus souvent dans les groupes avec l’augmentation la plus importante du score EDSS annuel.

Plaintes douloureuses, céphalées, troubles du sommeil, difficultés cognitives à l’école/au travail et détérioration dans le quotidien en raison d’une plainte cognitive sont significativement plus fréquents chez les patients SEP qui présentent le taux le plus rapide de cumul de handicap de ≥ 0.35 EDSS par an (p < 0.05)

=> Chaque expression symptomatique devrait guider les stratégies thérapeutiques

Lors de la décision thérapeutique, la question des avantages/inconvénients d’un traitement donné doit être abordée avec le patient.18

 

Traiter d’un commun accord

La décision médicale partagée est le socle de l’alliance thérapeutique.18

 

Traiter d’un commun accord

Adapté de Ubbink et al. 2022.18

Se fixer des objectifs & (re)évaluer le rapport bénéfice/risque

Compte-tenu des variations cliniques et neuroradiologiques entre les patients et chez un même patient au cours du temps, tous ne répondent pas de la même manière aux stratégies thérapeutiques. La réévaluation est donc un pilier incontournable de l’optimisation de la prise en charge du patient SEP.12

 

Pourquoi réévaluer le patient ?

Pour surveiller la progression de la maladie

Pour surveiller la progression de la maladie

Pour ne pas manquer les fenêtres d’opportunité

Pour ne pas manquer les fenêtres d’opportunité

La progression du handicap indépendante des poussées est déjà observée en phase récurrente-rémittente. Elle peut témoigner d'une atteinte axonale secondaire à des lésions inflammatoires anciennes.1,19

Elle peut être aussi être corrélée à la survenue, parfois précocement, de troubles cognitifs, qu’il faudra dépister et prendre en charge.1

 

 

La SEP se caractérise par une aggravation progressive du handicap, moteur ou cognitif, et une neurodégénérescence à des stades parfois précoces.12

Dans une stratégie d'optimisation thérapeutique, l'évaluation minutieuse et précoce de la réponse au traitement constitue l'un des principaux enjeux. Il est alors crucial de pouvoir s'appuyer sur des critères permettant de déterminer l'échec ou la réponse précoce afin de rationaliser le changement de traitement.1

Voici ci-dessous quelques éléments pouvant vous aider à fixer des objectifs pour vos patients et (re)évaluer le rapport bénéfice/risque de leurs traitements.

Découvrez le guide de la réévaluation du patient SEP sous traitement.

Pour plus d’informations

Découvrez le guide de la réévaluation du patient SEP sous traitement.

 

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Quels critères nous guident dans l’appréciation de l’évolution de la maladie et de la réponse au traitement ?

Il est important de prêter attention aux signes d’activité de la maladie, clinique ou radiologique, à 1 ou 2 ans de traitement car ce sont des facteurs prédictifs significatifs d’une évolution péjorative et ils peuvent vous guider dans vos choix de changement de traitement.4,5

Recommandations ECTRIMS/EAN 201810

RECOMMANDATION N°14

Points à prendre en compte en consultation avec votre patient lorsque vous envisagez un relai thérapeutique :

  1. Les caractéristiques du patient et ses comorbidités

  2. Le profil de tolérance du médicament

  3. L’activité/la sévérité de la maladie

Les poussées1

Fréquence : les patients traités en première ligne et présentant au moins 2 poussées dans les 2 premières années ont un risque majoré d'aggravation du handicap.

Phénotype : ils sont tous associés à une augmentation du score EDSS, mais l'aggravation du handicap est plus prononcée quand il s'agit de poussées d'expression motrice, vésico-sphinctérienne et cérébelleuse. De plus, une poussée plurifocale aura plus d'impact sur le handicap qu'une poussée monofocale.

L’IRM1

L'IRM encéphalique et médullaire sont devenues incontournables dans l'évaluation thérapeutique du patient SEP- RR, du fait de la très grande sensibilité à la détection de l'activité inflammatoire et de la charge lésionnelle. Confrontés aux observations cliniques, les résultats radiologiques permettent de vérifier la présence de lésions et de préciser leur topographie.

Recommandations ECTRIMS/EAN 201810

RECOMMANDATION N°11

La recherche de charges lésionnelles en T2 (nouvelles ou élargies), complétée par la recherche de lésions rehaussées par le Gd est recommandée dans l’évaluation de la réponse au traitement.

Comment et à quelle fréquence réaliser un suivi IRM ?20

Le nombre de nouvelles lésions détectées dépend de la méthodologie et de la fréquence des examens IRM. C’est pourquoi l’OFSEP recommande d’effectuer une IRM cérébrale au minimum tous les ans et une IRM médullaire totale tous les 3 ans.

Pour plus de précisions, voici ci- dessous le protocole d'acquisition IRM standardisé recommandé :

 

Protocole IRM OFSEP 2020

*Quand injecter du gadolinium (0,1 mmol/kg) ? L’OFSEP recommande l’utilisation de gadolinium macrocyclique

  • Au début du suivi (diagnostic, IRM antérieures non disponibles)

  • À l’initialisation d’un traitement de fond

  • Six mois après une initialisation de traitement de fond

  • (Recommandé) En cas de poussée

  • (Optionnel) Pour rechercher une activité en vue d’une indication thérapeutique

Suivi en IRM des patients sous traitement de fond

 

Suivi en IRM des patients sous traitement de fond
Guide Réévaluation : Importance du protocole OFSEP dans la réévaluation du patient SEP VIDEO

Pour visionner les vidéos du Pr Stéphane KREMER expliquant l’importance du protocole OFSEP et ses modalités, cliquez ci-dessus.

Comment détecter l’invisible ? 

Chez les patients atteints de SEP-R, 80 à 90 % de l’accumulation d’invalidité ne serait pas liée aux poussées.19 De plus, certaines manifestations sensitives sont d'évaluation délicate.1 C’est pourquoi, il est important de détecter les changements cliniquement significatifs chez les patients de manière plus fiable et plus sensible.

Avec des tests cognitifs6

  • SDMT (Symbol Digit Modalities Test) : à réaliser plutôt en début de maladie. 

  • BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis) : à faire si les résultats au SDMT ne sont pas bons. Il combine des tâches motrices à un test de marche. 

En évaluant la faiblesse des membres inférieurs6

  • T25-FW (Timed 25-Foot Walk test) : test de marche. C’est un indicateur potentiellement plus sensible de l’extension de l’atteinte du système nerveux central. 

En investiguant les troubles de l’appareil uro-génital

  • NBD (Neurogenic Bowel Dysfunction) : score fonctionnel digestif des maladies neurologiques. 

  • Questionnaire MSISQ 19 (Multiple Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire) : pour les troubles sexuels.

En intégrant les PROMs

Les PROMs (Patient-Reported Outcomes Measures) sont les données de santé rapportées par le patient.

Leur intégration est particulièrement pertinente dans le processus décisionnel des objectifs thérapeutiques à atteindre.1,21 Les PROMs ont été reconnus par la FDA (Food and Drug Administration) et par l’EMA (European Medicines Agency) comme de très bons marqueurs de l’efficacité d’un traitement, qui n’est habituellement pas capturé par des critères cliniques objectifs.22 Ils permettent aussi d’évaluer la tolérance, la dépression, l’anxiété, la fatigue et de quantifier des dimensions à la fois de mobilité, et de qualité de vie.23

 

Guide Réévaluation - Les PROMs, bons marqueurs d’efficacité ? VIDEO

Pour visionner la vidéo du Pr Thibault MOREAU parlant des PROMs comme marqueurs d’efficacité, cliquez ci-dessus.

En pratique, les PROMs génériques les plus utilisés sont ceux mesurant la qualité de vie liée à la santé notamment avec : 

Le questionnaire EQ-5D (EuroQol Group 5-Dimension Self-Reported Questionnaire) : 6 items, < 10 minutes d’administration.24

 Détecter l’anxiété en lien avec l’observance25

36 % des patients atteints de SEP souffrent d’anxiété (IC 95 % : 0,30 – 0,42, p < 0,001). De plus, les patients avec un EDSS plus élevé à la baseline et ceux qui ne prennent pas de traitement sont plus susceptibles d’être anxieux. 


=> L’anxiété d’un patient peut cacher une mauvaise observance.

 

Retrouvez la majorité de ces tests dans la rubrique « Outils » du site de la SFSEP

Retrouvez la majorité de ces tests dans la rubrique « Outils » du site de la SFSEP

 

Cliquez ici
Tableau

BICAMS : Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis ; EAN : European Academy of Neurology ; ECTRIMS : European Committee for Treatment and Research In Multiple Sclerosis ; EDSS : Expanded Disability Status Scale (Échelle étendue du statut d’invalidité) ; EMA : European Medicines Agency ; EQ-5D : EuroQol Group 5-Dimension Self-Reported Questionnaire ; FDA : Food and Drug Administration ; Gd : Gadolinium ; IC : Intervalle de Confiance ; IgG : Immunoglobuline G ; IgM : Immunoglobuline M ; IRM : Imagerie par Résonance Magnétique ; LCR : Liquide Céphalo-Rachidien ; MSISQ : Multiple Sclerosis Intimacy and Sexuality Questionnaire ; NBD : Neurogenic Bowel Dysfunction ; NfL : Neurofilaments ; NHPT : Nine- Hole Peg Test ; OFSEP : Observatoire Français de la Sclérose En Plaques ; PROMs : Patient-Reported Outcome Measures ; SCI : Syndrome Cliniquement Isolé ; SDMT : Symbol Digit Modalities Test ; SEP : Sclérose En Plaques ; SEP-RR : Sclérose En Plaques Récurrente-Rémittente ; SFSEP : Société Francophone de la Sclérose En Plaques ; T25-FW : Timed 25-Foot Walk test.

 

Références

  1. Mekies C, et al. Critères d’évaluation d’efficacité d’un traitement de première ligne dans la sclérose en plaques en pratique courante. Pratique Neurologique - FMC 2022;13(2):86-93.

  2. Ministère de la santé et de la prévention. La sclérose en plaques. [En ligne]  https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-neurodegeneratives/article/la-sclerose-en-plaques. Mise à jour le 15/02/2023. Consulté le 01/08/2023.

  3. Wijmeersch B.V. et al. Using personalized prognosis in the treatment of relapsing multiple sclerosis : A practical guide. Front Immunol. 2022;13:991291.

  4. Pardo G, et al. The sequence of disease-modifying therapies in relapsing multiple sclerosis: safety and immunologic considerations. J Neurol. 2017;264(12):2351-2374.

  5. Bigaut K, de Sèze J. Relais thérapeutiques dans la sclérose en plaques. Pourquoi et comment ? Neurologies. 2022;25(246):72-78.

  6. Weinstock-Guttman B. et al. Predicting Long-term Disability in Multiple Sclerosis: A Narrative Review of Current Evidence and Future Directions. Int J MS Care. 2022;24(4):184-188.

  7. Canto E. et al. Chitinase 3-like I: prognostic biomarker in clinically isolated syndromes. Brain. 2015;138(Pt 4):918-931.

  8. Hegen H. et al. Cerebrospinal fluid kappa free light chains as biomarker in multiple sclerosis – from diagnosis to prediction of disease activity. Wien Med Wochenschr. 2022;172(15-16):337-345.

  9. Hosny H.S. et al. Predictors of severity and outcome of multiple sclerosis relapses. BMC Neurol. 2023;23(1):67.

  10. Montalban X, et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2018;24(2):96-120.

  11. Freeman L, et al. High-Efficacy Therapies for Treatment-Naïve Individuals with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. CNS Drugs. 2022;36(12):1285-1299.

  12. Ziemssen T, et al. Optimizing treatment success in multiple sclerosis. J Neurol. 2016;263(6):1053-1065.

  13. Comi G, et al. Evolving concepts in the treatment of relapsing multiple sclerosis. Lancet. 2017;389(10076):1347-1356.

  14. SFSEP. L’echelle EDSS.

  15. Lefort M, et al. OFSEP investigators. Disability Progression in Multiple Sclerosis Patients using Early First-line Treatments. Eur J Neurol. 2022;29(9):2761–2771.

  16. Wiendl H, et al. Multiple Sclerosis Therapy Consensus Group (MSTCG): position statement on disease-modifying therapies for multiple sclerosis (white paper). Ther Adv Neurol Disord. 2021;14:17562864211039648.

  17. Kania K, et al. Prevalence and prognostic value of prodromal symptoms in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurol Neurochir Pol. 2023;57(3):289-296.

  18. Ubbink DT, et al. Shared decision-making in patients with multiple sclerosis. Front Neurol. 2022;13:1063904.

  19. Kappos L, et al. Contribution of Relapse-Independent Progression vs Relapse-Associated Worsening to Overall Confirmed Disability Accumulation in Typical Relapsing Multiple Sclerosis in a Pooled Analysis of 2 Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol. 2020;77(9):1132-1140.

  20. OFSEP. Protocole IRM OFSEP. POS-COH-01f Version : 2.0. Date de mise en application : 20/07/2020.

  21. HAS. PROMs – Comment les mettre en oeuvre ? Mai 2023.

  22. Kluzek S. et al. Patient-reported outcome measures (PROMs) as proof of treatment efficacy. BMJ EBM. 2022;23(3):153-155.

  23. Van Munster C.E.P. et Uitdehaag B.M.J. Outcome Measures in Clinical Trials for Multiple Sclerosis. CNS Drugs. 2017;21:217-236.

  24. HAS. Qualité des soins perçue par le patient – Indicateurs PROMs et PREMs – Panorama d’expériences étrangères et principaux enseignements. Validé par le Collège le 1er juillet 2021.

  25. Zhang X, et al. The prevalence and risk factors of anxiety in multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Front. Neurosci. 2023. 17:1120541. doi: 10.3389/fnins.2023.1120541.

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