Tedavi

Psoriatik Artritte (PsA) Tedavi Nasıl Yapılır?

Psoriatik artrit (PsA) tedavisi oldukça karmaşıktır. Klinik tablonun heterojen olması, hastalık sürecindeki farklılıklar genellikle geç tanı konmasına neden olur. Bu nedenle tüm hastalık domain’lerindeki hastalık aktivitesinin tespiti önemlidir. En yüksek hastalık aktivitesine sahip olan domain tedavi protokolünün belirlenmesinde öncelikli rol oynar. Genellikle hastalarda birden fazla domain aynı anda yüksek hastalık aktivitesine sahiptir.

Yüksek hastalık aktivitesi progresif eklem hasarı ve yüksek mortaliteye yol açar. Bu nedenle PsA tanısının erken konması ve tedaviye erken başlanması uzun dönemde daha olumlu sonuçlar alınmasını sağlar.

PsA Tedavisinin Amacı Nedir?

Genel olarak enflamatuvar artrit hastalarının tedavi amacı, hastalığın hasarsız olarak devam etmesinin sağlayacak en düşük enflamatuvar aktivite düzeyine ulaşmak; bedenen ve ruhen iyilik hali ile birlikte yüksek yaşam kalitesi sağlanmak; remisyon veya düşük hastalık aktivitesine ulaşmaktır.

PsA’da remisyonun tanımı; hassas ve şiş eklem olmaması; daktilit, entezit, enflamatuvar bel ağrısı ve diğer eklem dışı bulguların bulunmaması; akut faz yanıtlarının normal düzeyde olması; yorgunluk ve ağrının görsel analog skalada (VAS) <10 mm/100 olması ve sabah tutukluğunun <15 dakika olması şeklinde tanımlanmıştır.

Remisyona ulaşmak zor bir hedef olarak değerlendirilmiş ve daha ulaşılabilir bir hedef olarak Minimum Hastalık Aktivitesi (7 ölçütten en az 5 tanesi bulunmalıdır) belirlenmiştir.

i. Ağrı VAS <15

ii. Global hastalık aktivitesi VAS <20

iii. HAQ-DI skoru ≤0,5

iv. Hassas eklem sayısı ≤1

v. Şiş eklem sayısı ≤1

vi. Deri tutulumunu gösteren PASI (Psoriasis Area and Severity Index) skoru ≤1

vii. Entezit skoru ≤1

PsA Tedavi Basamakları Nelerdir?

Farmakolojik ve non-farmakolojik tedaviler PsA semptomlarının düzelmesini ve bazı durumlarda remisyon sağlayabilir. Semptomatik tedaviler arasında non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), intraartiküler enjesiyonları ve immünomodülatör terapiler sayılabilir.

Türk Romatoloji Derneği’nin (TRD) psoriatik artrit ulusal tedavi önerilerinde PsA hastalarında iki farklı aşamada öneriler belirtilmiştir. Bunlardan birincisi hastalarda tutulan yerin baskılanmasına yönelik tedavi düzenlenmesi, ikincisi ise biyolojik tedaviler, monoterapi veya kombine terapi gibi ilaç düzeyinde tedavi düzenlenmesidir. TRD 2018 yılında farklı klinik tabloları ön planda olan PsA hastaları için tedavi akış şemaları oluşturmuştur.

Periferik artritli PsA hastalarında tedavi önerileri:

• NSAİİ’lerin aksiyal tutulumu olan PsA hastalarında kullanımı önerilmektedir. Ek olarak, periferik artrit ve entezitte de kullanılabilirler. Aktif hastalığı devam eden PsA hastalarında tek başına 3 aydan uzun kullanılmamalıdırlar.
• Monoartriti olan hastalarda intraartiküler steroid enjeksiyonu düşünülebilir.
• Semptomatik hastada düşük doz (<7,5 mg) glukokortikoid verilebilir. En kısa zamanda doz düşülerek kesilmelidir.
• Sinovit varlığında metotreksat (MTX), leflunomid veya sulfasalazin kullanılabilir. MTX ilk tercih edilecek ilaçtır. Semptomatik hastada sentetik DMARD kombinasyonları düşünülmelidir. Hidroksiklorokin seçilmiş olgularda kullanılabilir.
• Sentetik DMARD kombinasyonlarına yetersiz yanıt veren hastalarda anti-TNF ilaçlar (alfabetik sırayla adalimumab, etanersept, golimumab, infliksimab veya sertalizumab) tercih edilmelidir. Sentetik DMARD’lar ile birlikte kullanımı akılda tutulmalıdır.
• Bir anti-TNF’e yetersiz yanıt alınan olgularda bir diğer anti-TNF ilaca geçmek uygundur.
• Bir anti-TNF’e yetersiz yanıt alınan olgularda anti-TNF dışı biyolojik ajanlar da kullanılabilir. Sekukinumab, ustekinumab, tofasitinib bu durumlarda tercih edilebilir. Seçilmiş olgularda apremilast ve abatasept de kullanılabilir.

Entezitli PsA hastalarında tedavi önerileri:

• NSAİİ’ler semptomatik hastalarda düşünülmelidir.
• Semptomatik olgularda glukokortikoid enjeksiyonu planlanabilir. Özellikle ağırlık taşıyan entezal alanlarda (Aşil gibi) tendon rüptüründen dolayı dikkatli olunmalıdır.
• Sentetik DMARD’ların entezit üzerine olumlu etkileri gösterilememiştir.
• Bir anti-TNF’e yetersiz yanıt alınan olgularda bir diğer anti-TNF ilaca geçmek uygundur.
• Bir anti-TNF’e yetersiz yanıt alınan olgularda anti-TNF dışı biyolojik ajanlar da kullanılabilir. Sekukinumab, ustekinumab, tofasitinib bu durumlarda tercih edilebilir. Seçilmiş olgularda apremilast kullanılabilir.

Daktiliti olan PsA hastalarında tedavi önerileri:

• NSAİİ’ler semptomatik hastalarda düşünülmelidir.
• Semptomatik olgularda glukokortikoid enjeksiyonu planlanabilir.
• Sentetik DMARD’lar (MTX, leflunomid, sulfasalazin) Semptomatik daktilit hastalarında kullanılabilir.
• Konvansiyonel tedaviye yetersiz yanıt veren hastalarda anti-TNF ilaçlar (alfabetik sırayla adalimumab, etanersept, golimumab, infliksimab veya sertalizumab) tercih edilmelidir. Bu endikasyonda etanerseptin etkisi bir miktar daha azdır.
• Bir anti-TNF’e yetersiz yanıt alınan olgularda bir diğer anti-TNF ilaca geçmek uygundur.
• Bir anti-TNF’e yetersiz yanıt alınan olgularda anti-TNF dışı biyolojik ajanlar da kullanılabilir. Sekukinumab, ustekinumab, tofasitinib bu durumlarda tercih edilebilir. Seçilmiş olgularda apremilast kullanılabilir.

Aksiyal tutulumu olan PsA hastalarında tedavi önerileri:

• NSAİİ’ler semptomatik hastalarda düşünülmelidir.
• Semptomatik olgularda sakroilik ekleme steroid enjeksiyonu yapılabilir.
• Sentetik DMARD’lar (örneğin sulfasalazin) aksşyal tutulumu olan hastalarda kullanılabilir.
• Konvansiyonel tedaviye yetersiz yanıt veren hastalarda anti-TNF ilaçlar (alfabetik sırayla adalimumab, etanersept, golimumab, infliksimab veya sertalizumab) ön planda kullanılabilir. Alternatif olarak sekukinumab tercih edilebilir.
• Bir anti-TNF’e yetersiz yanıt alınan olgularda bir diğer anti-TNF ilaca geçmek uygundur.
• Bir anti-TNF’e yetersiz yanıt alınan olgularda anti-TNF dışı biyolojik ajanlar da kullanılabilir (sekukinumab).

2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis rehberinden alınmıştır.

Referanslar:

1. Singh JA, et al. 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2019;71(1):5-32.
2. Kalyoncu U ve ark. Türkiye Romatoloji Derne¤i psoriyatik artrit ulusal tedavi önerileri. Ulus Romatol Derg 2018;10(2):69-80.
3. Nas K, et al. Management of Psoriatic Arthritis: Turkish League Against Rheumatism (TLAR) Expert Opinions. Arch Rheumatol 2018;33(2):108-127.
4. van Mens LJJ, et al. New treatment paradigms in spondyloarthritis. Curr Opion Rheumatol 2018;30:79-86.