Ankilozan Spondilit Tedavisi
Spondiloartritler (SpA) klinik olarak aksiyal spondiloartrit (AxSpA) ve periferik SpA (pSpA) olarak ikiye ayrılır. Ankilozan spondilit (AS) aksiyal SpA’nın, psöriatik artrit (PsA) ise periferik artritin prototipleridir.
Radyografide sakroilik eklemde gözle görülür radyografik hasarı olan AxSpA hastaları AS hastalarıdır. Radyografik olarak bulgusu olmayanlar ise nonradyografik AxSpA hastalarıdır. Nonradyografik AxSpA ankilozan spondilit ile birçok ortak özelliğe sahip olmasına rağmen, bu grup hastalarda ileri evre sakroiliak eklem hasarı ve omurgada ankiloz görülmez.
Amaç
AS’li hastanın tedavisinde primer amaç; semptom ve inflamasyonu kontrol altına alarak ilerleyici yapısal hasarları önlemek; hastanın fonksiyonlarını ve sosyal katılımlarını koruyarak ve olabildiğince normale dönmesini sağlayarak uzun dönemde sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini yükseltmektir. Bu nedenle, AS’nin optimal tedavisinde ilaç dışı ve ilaç tedavisi kombinasyonlarını birlikte kullanılması gereklidir.
AS Tedavisi Hakkında Kılavuz Önerileri
Amerikan Romatoloji Birliği (American College of Rheumatology), Amerikan Spondilit Birliği (Spondilitis Association of America) ve Spondiloartrit Araştırma ve Tedavi Ağı’nın (Spondyloarthritis Research and Treatment Network) 2019 yılı AS ve non-radyografik aksiyal SpA tedavisi önerilerine göre aktif hastalığı olanlarda sürekli nonsteroid antiiflamatuvar (NSAİİ) kullanımı ile tedaviye başlanmalıdır. Şikayetler kesilince NSAİİ’ların kesilmesi veya “lüzum halinde” kullanılması doğru değildir.
Aktif AS’li hastalarda sürekli NSAİİ tedavisi ile eş zamanlı olarak aktif veya pasif, karada veya suda uygulanabilecek fizik tedavi programlarına başlanması önerilir. Tedaviye 4-6 hafta devam edildikten sonra hastalık aktivitesi belirteçlerle değerlendirilir. Yanıtsızlık halinde ikinci bir NSAİİ denenebilir. İkinci NSAİİ’ye rağmen yanıtsızlık devam ederse biyolojik ajanlara (anti-TNF inhibitörlerine) başlanması önerilmektedir.
AS’de Hastalık Aktivite Belirteçleri Nelerdir?
Hastalık aktivite belirteçleri akut faz reaktanları, CRP ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), kullanılır. Hastalığın farklı yönlerden aktifliğini değerlendirmek üzere birçok belirteç geliştirilmiştir. Bunlardan bazıları BASDAI, BASFI, Schober, BASRI, MSASSS ve ASQL’dir.
AS’nin değerlendirilmesi için gerekli kriterleri belirlemek üzere oluşturulan çalışma grubu ASAS (Assesment Ankylosing Spondylitis Working Group); hastalığın izleminde
- fonksiyonel indeks olarak BASFI veya DFI,
- ağrı için VAS,
- spinal mobilite için M. Schober, oksiput-duvar mesafesi, servikal rotasyon, lateral spinal fleksiyon veya BASMI,
- sabah tutukluğunun süresi için VAS,
- periferik eklem tutulumu ve hastanın global değerlendirilmesinin VAS ile yapılmasını,
- yorgunluğun BASDAI, ile değerlendirilmesini önermektedir.
ASAS tarafından AS hastalık aktivite skoru (ASDAS) geliştirilmiştir. ASDAS aktivite skorunu oluşturanlar:
- Sırt ağrısı (BASDAI 2. soru)
- Hastanın hastalık aktivitesi hakkındaki global değerlendirmesi
- Periferik ağrı ve şişlik (BASDAI 3. soru)
- Sabah tutukluğunun süresi (BASDAI 6. soru)
- CRP mg/l (veya ESH).
ASAS grubu AS‘li hastaların tedavi yanıtlarının ASAS20, ASAS40 ve ASAS 5/6 kriterleri ile değerlendirilmesini önermiştir. Bu yanıt kriterleri klinik çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
AS Tedavisinde Biyolojik Ajanlar
Tedavinin ikinci basamağında biyolojiklere, yani anti-TNF inhibitörlerine başlanması önerilmektedir. Yanıtsızlık halinde ikinci anti-TNF inhibitörü eklenebilir. Bu iki aşamaya rağmen yanıtsızlık devam ederse anti-interlökin (IL) tedavisine geçilmelidir.
TNF birçok değişik alanda fonksiyonu olan bir sitokindir. TNF yapımı genellikle mikrobial bir ürün olan ligandın monosit yüzeyindeki Toll reseptörlerine bağlanmasıyla başlar. Bu da sinyal iletim yolunu stimüle ederek NFkB transkripsiyon faktörlerini aktive eder. Aktive olan NFkB, nukleus içine girerek inflamasyonla ilgili genlerin transkripsiyonunu indükler.
TNF etkisini TNF1 ve TNF2 reseptörlerine bağlanarak gösterir. Reseptöre bağlanması ile apopitoz, c-Jun N-terminal kinaz/stres aktivated protein kinaz (JNK/SAPK) veya NFkB'i aktivasyonu indüklenir. NFkB aktivasyonu ile anti-apopitotik genlerin regülasyonunu arttırır ve genler T ve B hücrelerin apopitozunu engeller. Böylece daha fazla immun yanıt oluşması sağlanmış olur.
Anti-TNF inhibitörleri monoklonal antikorlardır. Bazı anti-TNF inhibitörleri tümüyle hümanize, bazıları ise kimerize yapıdadır ve inflamasyonun potent inhibitörüdür.
AS’de Biyolojik Ajanlar: Anti-IL
Anti-TNF inhibitörlerine birincil veya ikincil yanıtsızlık görülen hastalarda anti-interlökin inhibitörlerine geçilmesi önerilmektedir. Bu ajanlar proinflamatuvar sitokinlerden IL-6, IL-12 veya IL-17’ye bağlanan protein yapıda insan monoklonal antikorlarıdır. Yoğun anti-inflamatuvar etkileri ile AS ilerlemesinin durdurmada kullanılır.
Referanslar:
- van Mens LJJ, van de Sande MGH, Baeten DLP. New treatment paradigms in spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2018 Jan;30(1):79-86. doi: 10.1097/BOR.0000000000000457.
- Ward MM, et. al. 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2019;71(10):1599-1613. doi: 10.1002/art.41042.
- Ward MM, et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:151-166.
- Sieper j & Braun J. Ankylosing Spondylitis in Clinical Practice. Springer e-book archives. https://www.springer.com/gp/book/9780857291790. Son erişim tarihi 15.07.2020.