Tanı

Psoriatik Artritte Tanı Nasıl Konur?

Psoriatik artritin (PsA) psikolojik ve fonsiyonel yükü çok yüksektir ve aksiyal spondiloartrit (AxSpA) ve romatoid artritin (RA) yükleri ile benzerdir. Çalışmalar PsA hastalarının işe devam ve üretkenlik oranlarının önemli ölçüde düşük olduğunu ve bulguların hastalık aktivitesi ve fiziksel işlevsellik arasında önemli ilişki göstermiştir. Birçok açıdan önemli sonuçlar doğuran bu hastalığın dünyada genel kabul görmüş tanı kriterleri henüz tam olarak belirlenmemiştir. 1973 yılında Moll ve Wright PsA’nın geniş klinik değişkenliğini tanımlayan beş klinik altgrup tanımlamıştır.

PsA’da Klinik Altgruplar Nelerdir?

PsA’nın oligoartiküler alt tipinde dört veya beş eklem asimetrik olarak etkilenmiştir. Polirtiküler alt tipte ise beş veya daha fazla eklem etkilenmiştir; eklem tutulumları simetrik olabilir ve klinik tablo romatoid artrite benzer. Distal interfalangeal (DIF) eklem tutulumunun hakim olduğu alt tipte el veya ayak veya her ikisinin DIF eklemleri tutulmuştur. Diğer alt tiplerde de distal el veya ayak eklem tutulumu görülebilir. Artrit mutilans, deformasyona ve yıkıcı artrit ile giden bir alt tiptir. Belirgin kemik rezorpsiyonu veya osteoliz, teleskopik parmak görülür. Beşinci alt tip ise spondilitin hakim olduğu artrittir. Genellikle omurga ve sakroiliak eklemleri tutar.

PsA’da Klinik Bulgular Nelerdir?

Genel olarak iki farklı PsA grubundan bahsedilebilir. Tip 1’de hastalık başlangıç yaşı 40’dan küçüktür ve eklem şikayeti ortaya çıkmadan 9-10 yıl öncesinde deri bulguları vardır. Tip 2’de ise inflamatuar artrit başlangıç yaşı 40’ın üzerindedir ve deri bulguları sıklıkla son bir yıl içerisinde oluşmuştur.

PsA başlangıç yaşı ortalama 35-50 yaş arasındadır, romatoid artrite (RA) göre prevalansı oldukça düşüktür (1-420/100.000), RA’dan farklı olarak kadın ve erkeklerde eşit oranda görülmektedir. Hastaların üçte ikisinde psöriatik deri lezyonları eklem bulgularından önce bulunmaktayken yaklaşık %16’sında 1 yıl içerisinde eklem ve deri lezyonları birlikte başlamaktadır.

PsA eklemleri izole monoartritten yıkıcı poliartrite kadar geniş bir aralıkta etkileyebilmektedir. RA’dan farklı olarak etkilenen eklemler daha az hassastır ve eklem effüzyonunu muayene ile saptamak daha güçtür.

Gerçek hayatta PsA alt grupları arasında yaygın bir iç içe geçiş vardır. Örneğin spondiloartropati az bir hasta grubunda baskın tutulum şekliyken üçte bir hastada omurga tutulumu diğer bulgulara eşlik etmektedir. Mono ve oligoartiküler tutulum erkeklerde daha belirginken simetrik poliartiküler tutulum kadınlarda baskındır. Bir kohortta PsA hastalarının %63’ünde başlangıç şekli oligoartiküler, %25’i poliartikülerken 12 yıl takip sonrasında hastaların %63’ü poliartiküler tutulum göstermiş ve %25’i oligoartiküler olarak kalmıştır.

PsA’da eklem tutulumu asimetrik olarak bilinmekle birlikte bu durum tutulan eklem sayısıyla ilişkilidir, poliartiküler tutulumu olan hastalarda RA ile benzer şekilde simetrik tutulum görülmektedir. PsA DIF eklemini etkilemesiyle diğer inflamatuar artritlerden ayrılmaktadır ve MR çalışmalarında da gösterildiği gibi “tırnak/distal falanks kompleksi” DIF artritiyle tırnak tutulumu ve daktilit ilişkisini açıklamaktadır.

Artritis mutilans, %5’den az hastada, uzun süre hastalık süresi olan, sıklıkla kadınlarda görülen son dönem yıkıcı, erozif bir tutulum şeklidir.

Spondiloartropatide sakroiliak eklemin simetrik ve/veya asimetrik tutulumu, zayıf HLA-B27 ilişkisi, AS’ye göre daha iyi omurga prognozu vardır. Daktilit veya sosis parmak (genelde ayakta elden daha sık), entezit (aşil tendonu, plantar fasia, kalkaneus ve pelvik kemiklerde) PsA’nın diğer kas iskelet sistemi tutulumlarıdır.

Birçok PsA hastasında deri tutulumu hafif-orta düzeydedir. Göreceli olarak vücudun “gizli” ve PsA’da özellikle sorgulanması gereken alanları olan kafa derisi, intergluteal/perianal deri lezyonlarının PsA ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

PsA’da Laboratuvar Bulguları Nelerdir?

PsA için tanısal bir test yoktur. Akut faz yanıtındaki (ESH, CRP, fibrinojen gibi) yükseklik özellikle aktif dönemde saptanmaktadır. RF negatif olarak tanımlanmakla birlikte hastaların yaklaşık %5’inde RF ve %6-10’unda anti-CCP pozitifliği saptanmaktadır. İlginç olarak %20’den fazla hastada hiperürisemi bulunmaktadır.

Radyolojik inceleme PsA’nın RA ve AS’den ayrılmasında önemlidir. Radyolojik olarak 4 farklı bulgusu vardır. Bunlar;

• periferik eklem tutulumu,
• destrüktif değişiklikler
• proliferatif değişiklikler,
• omurga tutulumudur.

Periferik eklem erozyonu (daktiliti olanlarda daha sık olmak üzere) özellikle poliartiküler tip tutulumda saptanmaktadır. Önemli olarak RA’nın erken radyolojik bulgusu olan periartiküler osteopeni PsA’da görülmez. Destrüktif değişiklikler “osteolizis” ve sonuçta falanksın kalemleşmiş görüntüsüdür. Komşu eklemde proliferatif değişiklikler de gelişirse tipik olan “kalem hokka görüntüsü” ortaya çıkar. Metatarsal ve metakarpal kemiklerde periostit ve yeni kemik oluşumu proliferatif değişikliklere örnektir. Omurgada asimetrik sakroiliit AS’ye göre daha sıktır, faset eklem tutulumları daha azdır, servikal bölge görece sık etkilenir ve AS’de görülen marjinal sindesmofitler yerine kaba sindesmofitler saptanmaktadır.

PsA’da Görülebilen Diğer Kas-İskelet Sistem Bulguları Nelerdir?

• Daktilit: Diğer adıyla sosis parmak, seronegatif spondilartropatilerin genel bulgusudur. El veya ayak parmaklarından bir veya ikisi tümden şişer. Daktilit psöriatik artritte, hastalığın seyri sırasında %30-40 oranında görülür. Ayak parmakları ele göre daha sık etkilenir. Bu bulgu çoğunlukla DİF eklemlerin tutulumu ile beraberdir. Daktilit gelişen hastalarda radyolojik olarak genellikle eroziv artrit gelişir. MRG tekniği, daktilitin fleksor tendon sinoviti ile ilişkili olduğunu desteklemektedir.
• Entezit: Tendonların kemiğe bağlanma yerlerindeki inflamatuar lezyonlardır. Bu inflamatuar lezyonun seronegatif spondilartropatilerdeki anahtar patojenik lezyon olduğu düşünülmektedir. Semptomatik entezit, psöriatik artritli hastaların %20-40’ında bulunur. Hastaların %4’ünde Achill tendonunun enteziti hastayı doktora götüren ilk semptom olabilir.
• Periferik ödem: Ekstremitelerin distalinde bir veya daha fazla bölgede PsA’yı da içine alan birçok inflamatuar olaylarda görülebilir. Seronegatif periferik ödemli simetrik sinovit sendromunun aksine PsA’da periferik ödem asimetriktir ve daha çok alt ekstremitede görülür. Bu tablo lokal entezit ve ekstensor tenosinovitle beraberdir, ödem sıklıkla etkilenen tendon boyunca görülür. Periferik ödem, sistemik steroidlere yanıt verir. Birçok olguda psöriatik artritle birlikte lenfödem de saptanmıştır. Lenfödem daha az ağrılı olmasına rağmen daha şiddetlidir ve eroziv artrite gidişi düşündürür. Bu tablonun kortikosteroid ve DMARD grubu ilaçlara yanıtları değişkendir.
• Sinovit, akne, püstülozis, hiperostoz ve osteit (SAPHO) sendromu: Sinovit, akne, püstülozis, hiperostoz ve osteitin birlikte bulunduğu, çok sık rastlanmayan ama psöriatik artritin bir alt tipidir. Klinik olarak psöriatik artritli hastaların %3’ünden azında görülür. SAPHO’lu hastaların %67’sinde psöriasis vulgaris veya palmoplantar püstüloz vardır. Sintigrafıde göğüs ön duvarında tutulum bulunması ve klinik ile tanı düşünülür.
• Psöriatik oniko-pakidermo-periostiti: PsA’lı hastalarda nadir görülen bir bulgudur. Anahtar bulgular, bir veya daha fazla terminal falanksda ciddi tutulum, ciddi tırnak değişiklikleri, yumuşak doku şişliği ve distal falanksın radyografisinde belirgin periost reaksiyonudur. Bilhassa ayak başparmağında rastlanır.
   

PsA’da Deri ve Tırnak Bulguları Nelerdir?

PsA hastalarında deri lezyonları sanılanın aksine daha hafif veya orta şiddettedir. Deri lezyonlarının ciddiyeti ile toplam eklem skoru arasında ilişki yoktur. PsA’lı hastaların %30-40’ında deri ve eklem bulguları eş zamanlı olarak bulunur. Psöriasisin tüm tırnak bulgularına PsA’ların %60-80’inde rastlanır. Bunlar; beneklenme, pitting, hiperkeratoz ve onikolizistir. Tırnak değişiklikleri sıklıkla DİF eklemlerinin tutulduğu tipinde (%80-100’ünde) görülür.

PsA’da Eklem Dışı Bulgular Nelerdir?

Gözde inflamasyon gelişebilir. Sıklıkla konjunktivit görülür, ancak iridosiklit de gelişebilir. Oral ülserler, üretrit ve aort kapağı tutulumu beklenen komplikasyonlar değildir.

PsA Sınıflamasında CASPAR Kriterleri Nedir? Sınıflama Nasıl Yapılır?

Sınıflandırma Kriterleri: PsA sınıflaması için yüksek özgünlük ve duyarlılığı olan CASPAR (ClASification criteria for Psoriatic ARthritis) kriterleri kullanılmaktadır.

• İnflamatuar eklem hastalığı (eklem, omurga, entezit)
• Aşağıdakilerden en az 3’ü olmalıdır
  • Halen psöriasis olması (2 puan), kişisel psöriasis öyküsü (1 puan) veya ailede psöriasis öyküsü (1 puan)
  • Tipik tırnak değişikliği (1 puan): onikolizis, pitting, hiperkeratozis
  • Romatoid faktör negatifliği (1 puan): ELİSA veya nefrolometri tercih edilir
  • Daktilits (1 puan): halen daktilitis olması veya bir romatolog tarafından daktilitis atağının not edilmesi
  • Juksta-artikler yeni kemik formasyonu (1 puan): el veya ayak grafisinde
     

Juvenil PsA Nedir?

Psöriatik artritin 16 yaşından daha gençlerde ortaya çıkması alışılmamış bir durumdur. Çocuklardaki kronik artritlerin %10’dan azını psöriatik artrit oluşturur. Jüvenil PsA daha çok kız çocuklarında görülür. Sıklıkla mono veya oligoartrittir. En sık ilk olarak diz eklemi etkilenir. Erişkinlerde olduğu gibi, hastalığın seyri sırasında poliartiküler tutulum olur ve ellerde, ayaklarda küçük eklemler etkilenir. Daktilit, entezit, DİF eklem tutulumu gibi bulgular da ortaya çıkabilir. Hastaların % 10-15-’inde kronik üveit görülebilir. ANA pozitifliği bulunabilir. Prognozu iyidir. Erişkinlik döneminde de devam ederse hastaların % 10-15’inde sakatlık ortaya çıkar.

PsA’da Ayırıcı Tanıda Neler Düşünülmelidir?

Belirgin tanı kriterlerinin bulunmaması, geniş bir yelpazede farklı klinik seyir göstermesi nedeniyle PsA tanısı oldukça güçtür.

Hiperüriseminin bu hastalarda sık görülmesi nedeniyle kristal artropatiler ekarte edilmelidir. Bu amaçla sinoviyal sıvıda kristallerin araştırılması yol göstericidir. Ancak deri ve tırnak bulgularının bulunması önemli ve ayırt ettirici bulgulardır.

Referanslar:

1. Ritchlin CT, et al. Psoriatic Arthritis New Eng J Med 2017;376:957-970.
2. Romatoid Atlas. Spondiloartropatiler. http://www.romatoloji.org/Dokumanlar/DigerYayinlar/RAtlas.pdf. Son erişim tarihi 17.07.2020.
3. Ankara Üniversitesi İç Hastalıkları Romatoloji. http://ichastaliklariromatoloji.medicine.ankara.edu.tr/wp-content/uploads/sites/680/2014/02/Ps%C3%B6riyatik-Artrit.pdf. Son erişim tarihi 17.07.2020.