Ankilozan Spondilitte Tanı Nasıl Konur?
AS tanısı ortalama 8-10 yıl gecikir ve tanı için spesifik bir test yoktur. AS tanısının kesinleştirilebilmesi için radyolojik incelemeler gereklidir. AS tanısını kesinleştirmek için radyolojik incelemede sakroiliak eklemlerde inflamasyon (sakroiliit) görülmesinin yanında aşağıdakilerden en az bir tanesi bulunmalıdır:
- Egzersiz ile iyileşen, istirahatle artan en az 3 aydır devam eden bel ağrısı,
- Lomber omurgada hareket kısıtlılığı,
- Yaş ve cinsiyete uygun göğüs ekspansiyonu olmaması.
Hastalığın erken dönemlerinde omurgada yaptığı hasarlar tespit edilemez, fakat ileri evrelerde spinal inflamasyon ve füzyon (ankiloz) taramalarda tespit edilir.
Tanıda gecikme genellikle romatolog olmayan hekimlerin AS veya spondiloartropatiler (SpA) hakkındaki yetersiz farkındalığına ve radyolojik sakroiliit bulgusunun aslında hastalığın geç bulgusu olmasına bağlıdır.
AS Tanı Çalışmalarında Neler Yapılabilir?
Fizik muayenede önemli bulgu spinal mobilite kaybıdır. Hastalarda lomber omurgada fleksiyon ve ekstansiyonda ve göğüs kafesi ekspansiyonunda kısıtlılık vardır. Hareket kısıtlılığı ikincil kas spazmına bağlı olarak ankiloz derecesi ile orantılı değildir. Periferik eklemlerde inflamasyon tespit edilebilir. Klinik görünüm değişkendir; hafif tutukluktan omurganın tümüyle birleşmesi, periferik artrit veya eklem dışı bulgularla birlikte görülebilir.
Zamanında tedavi edilmeyen hastalarda postür değişiklikleri görülür. Lomber lordoz bozulur, kaba etlerde atrofi, torasik kifozda artış ve boyunda ileri doğru eğrilik görülür.
Tanı koydurucu laboratuvar testi bulunmamakla birlikte Orta Avrupa ve Kuzey Amerika’daki beyaz AS hastalarının %90-95’inde HLA-B27 pozitifliği tespit edilmiştir. Aktif hastalığı olanların sadece %50-70’inde C-reaktif protein pozitifliği ve artmış eritrosit çökme hızı (ESR) saptanmıştır. Hastalarda genellikle normalin üstünde serum IgA ölçülür.
Radyolojik incelemeler AS tanısının temelini oluşturur. Sakroiliitin radyolojik tanısı için hastalık başlangıcından itibaren birçok yıl geçmesi gerekir. Sakroiliak eklemlerde (SIJs) en erken tespit edilebilen bulgu subkondral kemiklerin kortikal kenarlarında silikleşme, erozyon ve sklerozdur. Erozyon ilerledikçe eklem aralığı genişler ve fibröz ve kemik ankiloz eklemi tıkar. Eklem değişiklikleri simetriktir.
SIJ durumunu değerlendirmek için New York derecelendirme sistemi geliştirilmiştir. Bu sisteme göre grad I= şüpheli, grad II= erozyon ve skleroz lehine kanıtlar, grad III= erozyon, skleroz ve erken ankiloz, grad IV= total ankiloz olarak değerlendirilir.
AS Tanısında Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntülemenin (MRG) Yeri Nedir?
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) AS lezyonlarını tanımlamada düz radyografilerden daha değerlidir. MRG sakroiliitte erken tanı koymada daha başarılıdır. Bu nedenle, klinik olarak AS’den şüphelenilen hastalarda direkt grafide bulgu olmasa da MRG incelemesi yapılmalıdır. Yapılan klinik çalışma sonuçlarına göre, düz radyografilere kıyasla MRG ile %75 daha fazla erken AS hastası yakalanabilir. BT veya MRG aynı zamanda SIJ sklerozunun izleminde önemli bir araçtır.
45 yaşından önce başlayan kronik bel ağrısı olan bir hastada çekilen pelvis grafisi normalse aksiyal SpA (erken AS) için şüphe duyulan hastalarda sakroiliak MRG incelemesi veya HLA-B27 testi yapılmalıdır.
Kronik bel ağrılı bir hastada incelemeye aşağıda verilen ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) tarafından modifiye edilmiş Berlin tanı algoritmasına göre pelvis radyografisi ile başlamalıdır.
Direkt pelvis grafisi negatif bulunan olgularda diğer SpA özelliklerin daha iyi sorgulanması gereklidir. Eğer diğer SpA özelliklerinden dördü pozitif ise, SpA tanısı güçlü olasılıktır. Eğer diğer SpA özelliklerinden 2 veya 3’ü pozitif ise, HLA-B27 tetkiki isteyerek sonucuna göre AxSpA tanısı konabilir veya başka tanılar araştırılır. Eğer 0-1 SpA özelliği tespit edilmiş ve HLA-B27 pozitif ise, MR görüntüleme istenerek AxSpA tanısı konulur veya dışlanır.
Diğer SpA Özellikleri
- İnflamatuvar bel ağrısı
- Değişken kalça ağrısı
- NSAİİ’lere iyi yanıt
- Periferik artrit
- Entezit
- Daktilit
- Psoriazis
- İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı (İBH)
- Üveit
- Artmış akut faz reaktanları
- Geçirilmiş infeksiyon
- Pozitif aile öyküsü
- Kronik bel ağrısı şikayeti ile gelen bir hastada ilk yapılması gereken tetkik sakroiliak eklem radyografisidir. AS tanısı için radyografik sakroiliitin gösterilmesi şarttır.
- Eğer direkt grafi sonucu pozitif ise klinik olarak tanı koymak için MRG incelemesine gerek yoktur.
- MRG tek başına tanı koydurucu değildir. Hastanın klinik özellikleri, muayene bulguları ile birleştirilerek kullanılması gereken bir tanı aracıdır.
- MRG değerlendirmesi yaparken de ASAS/OMERACT (Outcome Measures for Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) tarafından tanımlanan kriterlerin sağlanmasına dikkat edilmelidir.
Referanslar:
- Sieper J, et al. Ankylosing Spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis. 2002;61(Suppl III):iii8-iii18.