Tanı

Psoriasisde Tanı ve Hastaya Yaklaşım Nasıl Olmalıdır?

Psoriasis (sedef hastalığı) yaşam boyu sürmesinin yanında hastaların fiziksel ve psikososyal sağlığını ileri derecede olumsuz etkileyen, beraberinde yaşam kalitesinde düşüş ile seyreden oldukça karmaşık bir deri hastalığıdır.¹

Hastalık tanısı klinik değerlendirme ile kolaylıkla konabilir, fakat bazı püstüler formlarda tanı koymak zor olabilir. Bu durumlarda biyopsi tanıya yardımcıdır.

Dermatologların her hastaya bütüncül yaklaşması, yani fiziksel ve ruhsal dahil olmak üzere tüm komorbiditeler açısından değerlendirmesi, erken ve tanı ve tedavi ile ilerlemelerinin engellenmesi önemli bir konudur. Özellikle S3 kılavuzu bu konuda yol göstericidir.¹

Psoriasisli Hastada Tanı

Psoriasis tanısı detaylı tibbi öykü ile başlamalıdır. Hastalığın başladığı yaş (başlangıç yaşı <40 yaş, pozitif aile öyküsü ve pozitif HLA Cw6 ile ilişki) tip I veya tip II (başlangıç yaşı>40 yaş, negatif aile öyküsü ve normal HLA Cw6 frekansı) açısından bilgi verebilir. Hastaların %30-90’ında mevcut olan genetik faktörler hastalığa yatkınlık veya ortaya çıkmasında rol oynar.

Hekim tıbbi öykü sırasında dikkatli dinlemeli ve

• diğer dermatolojik, otoimmün, endokrin, kronik hastalıklar veya psikiyatrik bozukluk öyküsü açısından veri toplamalı;
• bunlardan pozitif olanlar varsa yeterince araştırıldığı ve tam tedavi edildiğinden emin olmalıdır.²
• Sigara, alkol, kardiyovasküler hastalık vb. gibi eşlik eden faktörler;
• stres, deri hasarı, ilaçlar vb. gibi tetikleyici faktörler sorgulanmalı;
• doğum yapma gibi fizyolojik durumlar hakkında bilgi toplanmalıdır.²

Ek olarak;

• belirtiler ve yakınmaların kronolojik sıralaması,
• yakınmaların (deri pullanması, uzun süreli kaşıntı, kızarıklık gibi) hasta üzerindeki psikolojik etkileri,
• hastalığın süresi açısından bilgi toplanmalıdır.²

Deri Tutulumunun Değerlendirmesi:

Planlanacak tedavi açısından en önemli belirleyicilerden biri psoriasisin şiddetidir. Bu bağlamda, deri lezyonlarının ve semptomların şiddeti, farklı ölçeklerle değerlendirilebilmektedir. Ancak, uluslararası ilaç çalışmalarında standart haline gelmiş ve kılavuzlarda kullanılması önerilen ölçekler, psoriasis alan şiddet indeksi (PAŞİ=PASI), vücut tutulum alanı (VTA=BSA) ve Dermatolojik Yaşam Kalite Ölçeği’dir (DYKÖ=DLQI). Ayrıca

Hekim global değerlendirmesi de (IGA) basit, her hekimin hızla uygulayabileceği bir değerlendirme gerecidir.¹

Her ölçeğin kendine özgü zayıflıkları ile güçlü yönleri vardır ve mükemmel bir ölçek yoktur. Buna rağmen öznel olmaları, tekrarlanabilir olmaları ve iç tutarlılıkları nedeniyle pratikte bu ölçekler kullanılır. Bunlara göre PAŞİ, VTA veya DYKÖ’den 10 ve üzeri puan alınması hastalığın orta-şiddetli kategorisine girmesini ve sistemik tedavi adayı olmasının tanımlar. Rutinde, her vizitte bu ölçeklerin kullanımı pratik olmayabilir. Ancak global değerlendirme her dermatoloğun hızlıca yapabileceği bir ölçektir. PAŞİ değerinin değişimi ise iyileşmenin ölçülebilmesi açısından oldukça yararlıdır. Sayısal olarak PAŞİ değerindeki gerilemeyi hastayla paylaşmak da, motivasyon ve tedavi uyumu açısından yararlı olmaktadır.¹

Komorbiditelerin Değerlendirilmesi^1,2

Psoriatik Artrit^1,2

Psoriasis hastalarının %5-30’unda, seronegatif bir artrit olan psoriatik artrit görülebilmekte, şiddeti ve tutulum paterni açısından büyük değişkenlik göstermektedir. Hastalığı hafif olan ve non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlarla (NSİİ’lar) idare edebilen olguların yanı sıra, biyolojik ve geleneksel ilaç kombinasyonunu gerektiren, kalıcı eklem deformitelerinin oluşmasıyla sonlanan ağır hastalar da vardır.

Artritle uyumlu yakınmaları olan hastaların romatoloji uzmanınca değerlendirilmesi gereklidir. Hastalar eklem yakınmaları açısından sorgulandıklarında birçoğu farklı, bölgelerinde ağrılardan yakınabilir. Bu nedenle, inflamatuvar ağrıya işaret edebilecek; bel ağrısı ve bel tutukluğu, hareket ettikçe açılan sabah tutukluğunun eşlik ettiği eklem ağrısı, eklemlerde şişmenin varlığı sorgulanmalı, bunların varlığı halinde romatoloji uzmanına danışılmalıdır.

Metabolik Sendrom ve Kardiyovasküler Hastalıklar^1,2

Psoriasis, artritin yanısıra çok sayıda komorbiditeye neden olabilir. Bunlar arasında en önemlisi kardiyovasküler hastalıktır. Psoriasisli olgularda kardiyovasküler hastalık için bilinen, obezite, dislipidemi, sigara kullanımı gibi risk faktörleri artmış sıklıkta görülmektedir. Ancak psoriatik inflamasyonunun da, bağımsız bir risk faktörü olarak kardiyovasküler riski arttırabileceği ileri sürülmüştür. Bu varsayımı doğrulamaya yönelik, çok sayıda, farklı yöntemlerle gerçekleştirilmiş araştırma vardır. Araştırmalardan elde edilen verilerden bazılarında psoriatik inflamasyonun bağımsız bir risk faktörü oluşturarak KVH riskini arttırdığı, kalp krizine bağlı ölümün özellikle genç sedef hastalarında daha fazla olduğu ve yaşam beklentisinin, şiddetli sedefli bireylerde daha kısa (erkeklerde 4,4, kadınlarda 3,5 yıl) olduğu saptanmıştır. Bazı çalışmalarda ise tüm risk faktörleri eşleştirilerek analiz yapıldığında kardiyovasküler riskin toplumla aynı olduğu görülmüştür. Ülkemizde yapılan, az sayıda hastayı içeren çalışmalarda da, Metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalık göstergelerinin psoriasisli bireylerde daha sık görüldüğüne ilişkin veriler elde edilmiştir. Bu nedenle, konu halen tartışmalı olmakla birlikte ağırlıklı görüş, psoriatik inflamasyonun dolaşım hastalığı görülme sıklığını arttırdığı yönündedir. Nitekim Avrupa Kardiyoloji Derneği, güncel kılavuzunda, psoriasisi, romatoid artrit, lupus, influenza gibi kardiyovasküler riski arttıran hastalıklar arasında belirtmekte ve hastaların kardiyovasküler açıdan değerlendirilmesini önermektedir. Benzer biçimde ulusal psoriasis kuruluşları ve otörler de hastaların bu açıdan değerlendirilmesini önermektedirler.

Kardiyovasküler hastalık açısından değerlendirme, öncelikle hastanın bu konuda ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi ve ardından bilinen klasik risk faktörleri olan, diabet, hipertansiyon, dislipidemi, obezite, depresyon ve beslenme egzersiz alışkanlıkları, sigara-alkol kullanımı açısından incelenmesini gerektirir. Güncel geniş tabanlı epidemiyolojik araştırmalar toplumumuzda diabete %13,7, prediabete %28,7, obeziteye %31,2, fazla kilolu olma durumuna %37,5, hipertansiyona %25,6 sıklıkta rastlandığını, obezite ve diabet sıklığının hızla arttığını göstermektedir. Ayrıca 2014 sağlık istatistiklerinde, kalp-damar hastalıklarının ülkemizde en sık ölüm nedeni olduğu ve tüm ölümlerin %40,4’ünden sorumlu olduğu raporlanmıştır. Psoriatik bireylerde bu oranların daha da yüksek olabileceği düşünüldüğünde, dermatologların konuyla ilgili duyarlı olmasının gerekliliği açıktır.

İlk vizitte hastalar, öncelikle, risk faktörleri açısından sorgulanmalıdır. Fizik muayenede, dermatolojik muayeneye ek olarak, metabolik sendrom varlığının anlaşılabilmesine yönelik, kan basıncı, bel çevresi, boy ve vücut ağırlığı ölçümleri yapılmalıdır. Açlık kan şekeri, toplam kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliserid düzeyleri ölçülmelidir.

Metabolik sendromun bir komponenti olan ve psoriasis hastalarında daha sık görülen non-alkolik hepatosteatozun ise her hastada değil, metabolik sendrom bulguları olanlarda, tedavi sırasında Karaciğer fonksiyon testleri (KCFT) değerleri iki kattan fazla yükselenlerde ve metotreksat kullananlarda araştırılması önerilmektedir.

Psikolojik Komorbidite¹

Psoriasisli bireylerde

• kaygı,
• depresyon,
• özgüven eksikliği,
• kendini suçlu ve değersiz hissetme,
• utanma,
• damgalanma hissi,
• sosyal izolasyon,
• cinsel sorunlar,
• intihar düşüncesi sıklığı anlamlı biçimde artmıştır.

Psoriasis sık görülmesine karşın, toplumda hastalıkla ilgili bilgi eksikliği ve çarpık algı mevcuttur.

Fransa’da yapılan bir araştırmada, toplumdaki bireylerin %16,5’inin psoriasisin bulaşıcı olduğunu, %6,8’inin kişisel hijyen eksikliğinden kaynaklandığını düşündükleri görülmüştür. Bu araştırmada kişilerin %50’sinin psoriatik bireyleri dışladığı, %17,9’unun görülebilir bölgelerde lezyonları olan hastalarla birlikte yemek yemeyi, %28,8’inin tokalaşmayı,

%44,1’inin de cinsel ilişkiyi reddettiği saptanmıştır. Bu algının, cinsiyet, eğitim düzeyi, kentli-kırsal kökenli olmakla ilişkili olmadığı da saptanmıştır.

Ülkemizin de içerisinde olduğu, 13 farklı Avrupa ülkesinde gerçekleştirilen bir araştırmada psoriasis hastalarında depresyon riskinin (OR: 3,02) ve intihar düşüncesinin (OR: 1,94) artmış olduğu görülmüştür.

Avrupa Kardiyoloji Derneği, depresyon, kaygı, sosyal desteğin az olması, ev veya işyerindeki stresi, kardiyovasküler hastalık riskini arttıran faktörler arasında belirtmektedir. Ayrıca kaygı düzeyi yüksek ve depresif bireylerin kardiyovasküler hastalık geliştirmeleri halinde iyileşme oranlarının daha düşük olduğu görülmüştür.

Psikolojik komorbiditenin nasıl araştırılacağına dair kabul görmüş bir yöntem yoktur ve pratikte en sık dermatolojik yaşam kalitesi indeksi kullanılarak sadece yaşam kalitesi incelenmektedir. Araştırmalarda, depresyon-kaygı, damgalanma, özgüven eksikliği, yaşam kalitesi sorunlarının her biri için farklı ölçekler kullanılmaktadır. Ancak psikolojik komorbiditenin tüm boyutlarını değerlendirecek, kısa, kolay uygulanabilir ve rutine girmiş bir ölçek yoktur. Tüm hastaların psikiyatri muayenesine gönderilemeyeceği gerçeği göz önünde bulundurulduğunda, dermatoloji uzmanına büyük iş düştüğü açıktır.

Almanya’da, psoriasisin komorbiditelerinin erken saptanmasına yönelik konferans raporunda, hastalara iki temel sorunun sorulması ve bunlara evet yanıtının alınması halinde hastaların psikiyatrik açıdan değerlendirilmek üzere yönlendirilmesi önerilmektedir.

Bu iki soru;

• son bir ay içerisinde üzgün, neşesiz, mutsuz ve umutsuz hissedip hissetmedikleri,
• daha önceden zevk aldıkları şeyleri yapmaktan hiç/daha az zevk alıp almadıkları yönündeki sorulardır.
• Ayrıca Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin psiko-sosyal riskin değerlendirilmesi için öne sürdüğü 15 soruluk gereçte bu amaçla kullanılabilir.

Sigara/Tütün-Alkol Kullanımı¹

Psoriasis hastalarının, kontrollere göre artmış sıklıkta tütün/alkol kullandıkları saptanmıştır. Ülkemizdeki durumla ilgili, psoriatik hastalarda yapılan çalışmalar sınırlı sayıda hasta içermektedir. Toplumdaki sigara/tütün kullanımıyla ilgili araştırmalarda, 2012 yılında, ülkemiz 15 yaş üzeri nüfusunun %27,1’inin sigara kullandığı saptanmıştır. Psoriasiste bu oranın artması beklendiğinden, sigara/tütün alışkanlığının tüm hastalarda sorgulanması toplumumuz için önemlidir.

Gereksinimlerin Belirlenmesi¹

Öykü, fizik muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleri sonuçlarına göre hastanın genel sağlığı konusunda bilgi sahibi olan dermatoloji uzmanı bir tedavi stratejisi geliştirebilir. Ancak hastanın yaşam kalitesinin ağırlıklı olarak hangi boyutlarıyla etkilendiği, psiko-sosyal sorunları, hastalıkla baş edebilme konusunda becerisi, öncelikli beklentileri, tedavi merkezine erişimi, ayırabileceği zaman, ekonomik koşulları gibi önemli parametrelerin hesaba katılmadığı tedavi stratejisinin başarılı olabilmesi güçtür. Bu nedenle gereksinimler saptanırken hasta bakışı ve hekimin değerlendirmesi dengelenmeli, ancak sonuç olarak belirleyici hekim olmalıdır.

Son yıllarda hastalar, görsel ve sosyal medya aracılığıyla eriştikleri bilgiler doğrultusunda bir terapötik ajanı talep ederek başvurabilmekte, hekimi bu yönde yönlendirme konusunda ısrarcı davranabilmektedir. Bu durumda hekim tedavi kararını belirlerken kullandığı ölçütler ve seçilen tedavinin avantajları-beklenen yararlar konusunda bilgilendirme yapmalıdır.

Hasta Eğitimi¹

Günümüz koşullarında sağlık sistemi, hekimi hastaya ayırması gereken zaman konusunda kısıtlamaktadır. Ancak yaşam boyu süren bir hastalık olan psoriasiste hasta uyumunu arttırmak, tıbbi hataları önlemek ve tedavi başarısını arttırmak açısından yeterli ve doğru bilgilendirme önemlidir.

Bu nedenle,

• hastanın kaygı ve sıkıntılarını dinleme ve çözümler önerme,
• hastalık ve tedavi konusunda bilgilendirme,
• yaşam tarzı değişikliklerinin önemini hekimin anlatması önemlidir.

Hekim, zamanını olabildiğince verimli kullanarak ilk vizitte,

• hastalığı,
• tetikleyicileri,
• arttıran-azaltan etkenleri,
• doğal seyri,
• komorbiditeleri,
• tedavi seçeneklerini,
• yaşam tarzı değişiklikleri konusunda bilgilendirme yapmalıdır.
• Yaklaşım stratejisi belirlendikten sonra da tedaviden beklenen yararlar,
• alınması gereken önlemler,
• potansiyel yan etkiler anlatılmalı,
• hastanın sorusunun olup olmadığı öğrenilmelidir.
• Hastanın anlayabileceği bir dil kullanmak,
• kendisini ifade etmesine fırsat tanımak,
• tedavi sonuçları/ihtiyaçları konusunda sürekli geri bildirim almak önemlidir.

Tedavi memnuniyetsizliğinin çok yüksek oranda görüldüğü, psiko-sosyal komorbiditenin eşlik ettiği psoriasiste, iyi hasta hekim iletişimi anahtar rol oynamaktadır.

Genel Sağlık Açısından Yaklaşım¹

Komorbiditelerin değerlendirilmesi konusunda önerilen basamakların gerçekleştirilmesi sonrasında veriler toplanmalı ve bir yaklaşım stratejisi belirlenmelidir. Gereğinde İç Hastalıkları Bölümlerinden görüş alınmalıdır.

Ayrıca obez ve fazla kilolu hastalara, obezitenin yol açabileceği hastalıklar, tedavi yanıtının obezlerde daha kötü olabileceği, ilaç yan etkilerine daha sık rastlanacağı anlatılmalıdır.

Düzenli beslenme ve egzersizin önemi vurgulanmalı, kilo alımına neden olan ilaçları kullanan bireylerde bu konunun daha da önemli olduğu vurgulanmalıdır.

Sosyal desteği ve hastalıkla baş edebilme becerileri iyi olan hastalarda hastalık daha iyi seyretmekte ve psikolojik morbidite daha az olmaktadır. Psoriasisli olgularda, dermatolojik tedaviye ek olarak davranışçı bilişsel tedavinin uygulanmasının deri belirtilerinde daha yüksek oranda iyileşmeye neden olduğu gösterilmiştir.

Sigara kullanımının kardiyovasküler hastalık, kronik akciğer hastalığı ve farklı kanser türleri başta olmak üzere çok sayıda hastalığa neden olması, önlenebilir ölümlerin %50’sinden sorumlu olması, ayrıca aynı ortamı paylaşan diğer bireylerde de pasif içicilik nedeniyle benzer riskleri oluşturması nedeniyle hastalara sigara/tütün kullanmamaları önerilmelidir.

Sigaranın bırakılması birçok birey için güç olabilmektedir. Bu nedenle sigara bırakma polikliniklerinden profesyonel destek alınabilir. Ayrıca her vizitte sigara kullanımı sorgulanmalı ve somut hedefler tekrar vurgulanmalıdır.

Alkol bağımlılığı da ilaçların karaciğer toksisitesini arttırması, kardiyovasküler riski arttırması vb. nedenlerde engellenmelidir.

Referanslar:

1. Ergun T. Psoriasisli hastaya yaklaşım. Turk J Dermatol 2015;9(3):132-7.
2. Orasan MS, Roman IJ, Coneac A (November 5th 2018). Evaluation of Psoriasis Patients, Tailored Treatments in Psoriatic Patients, Shahin Aghaei, IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.79763. https://www.intechopen.com/books/tailored-treatments-in-psoriatic-patients/evaluation-of-psoriasis-patients. Son erişim tarihi 25.10.2020.