Ne arıyorsunuz?
All Filters
Therapeutic Area
Therapeutic Area
Date Published
Date published

Psoriasis Vulgaris Nedir?

Psoriasis vulgaris, ya da kısa adıyla Psoriasis, kronik, tekrarlayıcı, etiyolojisi kesin olarak bilinmeyen, enflamatuvar, hiperproliferatif bir deri hastalığıdır. Genel popülasyonda %1,5-2 oranında görülen psoriasis gelişiminde genetik ve çevresel faktörler rol oynadığı tespit edilmiştir.1 Bu nedenle, multfaktöriyel etiyolojiye sahip bir hastalık olarak kabul edilir.

Prevalansı ülkeden ülkeye değişebilen psoriasis, halk arasındaki adıyla sedef hastalığı, her yaşta görülebilen bir hastalıktır. Genetik faktörlerin hastalık patogenezinde önemli rol oynadığı bilinmektedir.1

Psoriasis görülme sıklığının tepe yaptığı yaş grupları, 16-22 ve 57-60 olmakla birlikte olguların %30’unda ilk bulgular 15 yaşından önce başlamaktadır. Bu durum, çocuğun tüm eğitim dönemi ve sonraki yaşamını psoriasisle sürdürmesine ve erişkine kıyasla çok daha yoğun psikososyal sorunları göğüslemesine neden olmaktadır. Birinci dereceden akrabalarda psoriasis, yaklaşık %40 oranında saptanmakta olduğundan, çocuklarında da psoriasisin gelişebilme olasılığı, ebeveynlerin kaygı düzeyini arttırmaktadır.2

 

Psoriasiste Kalıtımın Rolü Nedir?

Kromozom 6p21 üzerinde majör histokompatibilite kompleksinin yaklaşık 220 kb segmentinde bulunan PSORS1 geni psoriasis için majör duyarlılık lokusudur.  Bu bölgedeki HLA-Cw 602 alleli ile özellikle erken başlangıçlı, şiddetli ve stabil gidişli olmayan psoriasis arasında kuvvetli birliktelik vardır.3 Psoriasis görülme riski bu allelin heterozigot taşıyıcılarında 9 kat, homozigot taşıyıcılarında ise 23 kat kadar artmıştır.1,3

 

Psoriasis Gelişiminde İmmünopatogenezin Rolü Nedir?

Psoriasisde görülen doku reaksiyonunun hücresel boyutunda şiddetli inflamatuvar komponentli, anormal keratinosit diferansiyasyonu ile birlikte karmaşık bir immünolojik reaksiyon mevcuttur.1 Bu reaksiyon epidermal hiperproliferasyon ile sonuçlanır. Keratinositler ve dendiritik hücreler gibi immün sistem elemanlarının aktivasyonunu, özellikle deriye göçen T hücrelerinin aktivasyonu takip eder.1

İnterlökin (İL)-12 ve İL-23 gibi bazı sitokinlerin etkisiyle Th1 ve Th17 gibi bazı fonksiyonel T hücre subpopülasyonları gelişir.1 Bunlar da tümör nekrozu faktörü-alfa, İL-17 ve İL-23 gibi proinflamatuvar sitokinlerin salgılanmasını sağlarlar.1 Adezyon molekülleri ve diğer mediyatörlerin salgılanması psoriasisdeki inflamatuvar sürecin artmasına yol açar.1

Bu kaskadın sonucunda, tipik epidermal mikroapse oluşumu ile sonuçlanan aşikar nötrofil göçü ortaya çıkar.1 Proliferatif aktivitenin artması ve keratinositlerin anormal maturasyonu, psoriasis için karakteristik olan hiperparakeratoza yol açar.1

 

Psoriasis Risk Faktörleri Nelerdir?

Risk faktörleri intrinsik ve ekstrinsik olarak sınıflanabilir.3

İntrinsik risk faktörleri:

  • Obezite (psoriasis hastalarında sık görülür ve obezite psorisisin başlangıcında veya alevlenmesinde önemli role sahiptir),
  • Diabetes Mellitus (DM) (ağırlıklı olarak Tip 2 diyabet hastalarında görülür. Psoriasis hastalarınında Tip 2 DM riskini artmış olduğu gösterilmiştir),
  • Dislipidemi (psoriasis hastalarında dislipidemi prevalansı yüksektir ve psoriasis şiddeti ile birlikte arttığı bildirilmiştir),
  • Hipertansiyon (psoriasis şiddeti hipertansiyon insidansı ile paralellik göstermektedir),
  • Mental stres (kaygı veya diğer negatif duygulara bağlı olarak gelişen mental stres psoriasisin önemli tetikleyicilerinden birsidir).
     

Ekstrinsik Risk Faktörleri:3

  • Mekanik stres (deride oluşan yaralanma veya tahrişlerden sonra ortaya çıkması- Koebner fenomeni),
  • Hava kirliliği ve güneş ışınlarına aşırı maruziyet (polisiklik aromatik hidrokarbonlar, uçucu organik bileşenler, oksitler, ozon ve ağır metaller gibi)
  • İlaçlar (ilaç ilişkili psoriasis klinikte genellikle plak psoriasis, palmoplantar psoriasis, tırnakta ve saçlı deri psoriasisi, püstüler psoriasis, eritrodermik psoriasis olarak gözlenir),
  • Aşılar (psoriasis hastalarında immün baskılayıcı tedavilerin yol açabileceği infeksiyonlara karşı aşı yapılmalıdır. Fakat aşılar da psoriasis alevlenmesine neden olabilir. BCG, tetanoz ve difteri, pnömokok aşıları tetikleyici olabilir),
  • İnfeksiyonlar (Streptococcus pyogenes genellikle guttat psoriasise yol açar. S. aureus, Candida infeksiyonları da psoriasis gelişimine yol açabilir),
  • Yaşam tarzıdır (eski veya halen sigara içicisi olmak, alkol tüketimi).
     

Psoriasiste Patolojik Değerlendirme Bulguları Nelerdir?

Psoriasiste aktif lezyondaki karakteristik bulgular epidermiste gözlenir.4 Bunlar özetle:

  • Rete çıkıntılarında düzenli uzama ve akantoz, 
  • Dermal papillalarda uzama, genişleme ve ödem,
  • Parakeratoz (yassı, çekirdekli stratum korneum hücreleri tabakalar biçiminde birbiri üzerine yığılmıştır. Genellikle hiperkeratoz ile birliktedir),
  • Malpighi tabakasının suprapapiller kısmında incelme, bazen spongioform püstüllerin oluşumu, 
  • Granüler tabakanın incelmesi ya da kaybolması,
  • Mitozda artma, 
  • Lenfosit ve monositlerden zengin az ya da çok dermal infiltrasyon ve ödem,
  • Stratum korneumda ya da hemen altında yerleşen PMNL oluşan epidermal mikroabselerdir (Munro mikroabseleri).
     

Psoriasis’in Klinik Bulguları Nelerdir?

Klasik tip psoriasis, keskin sınırlı, eritemli zemin üzerinde yerleşmiş sedefi beyaz ya da gümüşümsü kepeklerle kaplı lezyonlarla karakterizedir. Lezyonların tipik özellikleri:4

  • Başlangıç lezyonu genellikle eritemli bir makül ya da makülopapül olup, bu lezyonların genişlemesi ile üzeri skuamla kaplı büyük plaklar ortaya çıkar.
  • Skuamlar lezyonun üzerini bütünüyle kaplayabilir ya da ortasında yapışmış olarak bulunabilir.
  • Kronik lezyonlarda skuamlar kalınlaşarak alttaki plağa daha sıkı yapışır.
  • Skuamlar kazındığında tabaka tabaka kalkarak, toz gibi bir beyazlaşma olur (mum lekesi belirtisi).
  • Skuamlar mekanik olarak kaldırıldığında eritematöz zemin üzerinde küçük kanama odakları belirir (Auspitz belirtisi). Bu kanama odakları uzamış dermal papilla uçlarıdır.
  • Lezyonlar simetrik olarak diz, dirsek, lumbosakral bölge, saçlı deri (kulak arkası) ve göbek çevresine yerleşir.
  • Küçük tek bir plak birleşerek geniş plaklara, geniş plaklar birleşerek harita gibi lezyonlara dönüşebilirler.
  • Bazen lezyonlar, orta kısmı iyileşerek anüler bir biçim alabilir.
  • Stasyoner psoriazis aksilla, inguinal bölge gibi kıvrım bölgelerinde sınırlı kalabilir.
  • Psoriazisde el tırnaklarında %50, ayak tırnaklarında %35 oranında tutulum olur. Bu değişiklikler toplu iğne başı büyüklüğünde çukurcuklar (pitting), subungual hiperkeratoz, tırnak distalinde sarı renk değişikliği, şiddetli olgularda onikodistrofi biçimindedir.
     

Hastalık belirtileri; kişiden kişiye ve hastalığın tiplerine göre değişebilir.5 Vücuttaki küçük alanlar etkilenebileceği gibi yamalar, kepek ve pullar tüm deriye de yayılabilir. Yamalar, kaşıntıya ve ağrıya neden olabilir. En sık görülen hasta yakınmaları:5

  • Kırmızımsı, deriden hafifçe kalkmış, iltihaplı cilt lekeleri,
  • Ciltte kırmızı lekeler üzerinde gümüş renkli plak ve pullanmalar,
  • Yamaların etrafında çatlamış ve kanlanmış kuru bir cilt,
  • Yamaların etrafında kaşınma ve yanma hissi,
  • Eklemlerde ağrı ve acıdır.
     

Psoriasis Formları Nelerdir?

Psoriasisin birçok formu vardır.4,6

  • Plak psoriasis: En sık görülen form olup kuru, deri yüzeyinden yüksek, kırmızı, kaşıntılı yama tarzında gümüş rengi pullanma şeklinde görülen lezyonları içerir. Plaklar kaşıntılı veya hassas olabilir. Birkaç tane veya daha fazla görülebilir. Genellikle dirsekler, dizler, bele yakın sırt bölgesinde ve saçlı deridedir.
  • Tırnak psoriasisi: El ve ayak tırnaklarında çukurlaşmalar (pitting), anormal tırnak büyümesi ve renk değişimi şeklindedir. Psoriatik tırnaklar genellikle yumuşak ve tırnak yatağından ayrıktır (onikoliz). Şiddetli olgularda tırnaklarda parçalanma görülebilir.
  • Guttat psoriasis: Bu form genellikle genç erişkin ve çocukları etkiler. Genellikle Streptococcus’a bağlı üst solunum yolunda bakteriyel bir infeksiyondan sonra tetiklenir. Vücutta, kollarda veya bacaklarda çok sayıda 0,5-1 cm'lik küçük, eritemli skuamlı papüller görülür. Birincil hastalığın tedavisi psoriazisin deri lezyonlarınında düzelmesini sağlayabilir. Ancak ilerde psoriazisin yineleme olasılığı vardır.
  • Invers psoriasis: Genellikle lezyonlar deri kıvrım (katlantı) yerleri olan kasık, kalça ve memelerde yerleşmiştir. Kıvrım yerleri nemli olduğu için kepeklenme görülmez, yalnızca kızarıklık ve kabarıklık yaşanır. Bu alanlar sürtünme ve terleme ile belirginleşir. Fungal infeksiyonlar bu tip psoriasisin tetiklenmesine yol açabilir.
  • Püstüler psoriasis: Psoriasisin nadir bir formudur. Lokalize ya da jenaralize olur. 
    Lokalize form simetrik olarak avuç içi ve ayak tabanlarında eritemli zemin üzerinde sarı püstüllerle karakterizedir. Sistemik belirtiler yoktur.
    Jeneralize püstüler psoriasis ise akut ve seyrek olarak mortalite riskli olan bir formdur. Ateşle başlayıp 2-3 mm boyutlarında yaygın steril püstüller avuç içi, ayak tabanları, tırnak yatağı dahil tüm gövdeye ve ekstremitelere dağılır. Püstüller genellikle eritemli zemin üzerindedir. Önce yama tarzında iken zamanla birleşirler ve tüm deri yüzeyini tutarak hastalık daha şiddetlenir. Hastalık karakteristik olarak püstüller ve ateşle birlikte giden dalgalı bir seyir izler. Tırnaklarda onikolizis görülebilir. İkincil bakteriyel infeksiyonlar, septisemi, dehidratasyon, elektrolit dengesinde bozukluk, hipokalsemi ve hipoalbüminemi gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. 
  • Eritrodermik psoriasis: En nadir görülen formdur. Psoriasis tüm vücut yüzeyinin tutar, jeneralize, ağır bir formdur. Hastalığın tüm belirtileri bulunmakla birlikte eritem en belirgin bulgudur. Eritrodermik psoriasis, ani jeneralize eritem biçiminde ya da kronik plak tipi psoriasisin yaygın eksfoliyatif faza dönüşmesi biçiminde başlayabilir. Bu, hastalık aktivitesinin derecesini belirler. Hastalarda ateş, halsizlik, kırıklık, lökositoz, vazodilatasyona bağlı sıvı-elektrolit kaybı, ısı kaybı ve santral hipotermi gibi sistemik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Aşırı skuamasyon nedeniyle protein kaybı ve demir eksikliği olabilir. Tırnak matriksinin destrüksiyonu nedeniyle tırnak büyümesi durur ya da tırnak yitimi olabilir.
     

Psoriasis Şiddeti Nasıl Belirlenir?

Psoriasis şiddetinin değerlendirilmesi çok yönlüdür ve hastalığın şiddetini her yönüyle değerlendirebilen tek bir araç yoktur.1

  • Psoriasis şiddetinin tanımlanmasında en çok kullanılan ölçeklerden biri hastalığın eritem, kepek ve endürasyon/infiltrasyon gibi semptomlarını anatomik lokalizasyonlarına göre derecelendiren Psoriasis Alan Şiddet İndeksi’dir (PAŞİ).1
  • PAŞİ yetişkin plak tipi psoriasisinde güvenilir ve tekrar edilebilir bir skorlama yöntemidir.1
  • Hastalık şiddetini değerlendirmede sık kullanılan diğer bir ölçek hastalık şiddetini doktorun global değerlendirmesidir (DGD). Temizden çok şiddetliye 5, 6, 7 basamakta derecelendirilen DGD iyileşmeyi ölçmek için kullanılabileceği gibi (dinamik DGD), belirli bir zaman dilimindeki şiddetini belirlemede kullanılabilir (statik DGD).1
  • Klinik araştırmalarda PAŞİ ile korelasyon gösteren DGD daha kolay ve pratik bir ölçek olması nedeniyle günlük pratikte tercih edilebilir.1
  • Tutulum gösteren alanların % dağılımını gösteren vücut yüzey alanı (VYA) PAŞİ uygulanamadığı durumlarda kullanılabilecek diğer bir basit ölçektir.1
  • Psoriasis sosyal damgalamadan fiziksel disabiliteye ve emosyonel bozukluklara kadar birçok alanda olumsuz etkileri olabilen kronik bir hastalıktır. Dolayısıyla günümüzde psoriasis şiddeti tanımlanırken hastalığın yaşam kalitesi üzerine etkisini hasta tarafından değerlendiren ölçeklere de yer verilmektedir.1
  • Bunların arasında, her ne kadar ülkelerarası farklılıklar göz ardı edilse de, hâlihazırda en sık kullanılanı ve en çok kabul göreni Dermatoloji Yaşam Kalite İndeksi'dir (DYKİ).1
    Hasta gözünden bakıldığında hastalık kontrol altında tutulamaz veya tedavilere yanıtsız hale geldiğinde şiddetli olarak kabul edilmektedir. Ancak salt ölçeklerle değil çok yönlü ve ayrıntılı bir değerlendirme ile bireysel hastalık şiddeti ve tedavi hedefleri belirlenebilir.1
     

Psoriasiste Görülen Komorbiditeler Nelerdir? (Psoriasisin Deri Dışı Bulguları Nelerdir?)

Psoriasis deri yanında sıklıkla eklem tutulumu ile seyretmekte ancak metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalık, psikolojik/psikiyatrik bozukluklar, inflamatuvar barsak hastalığı, insülin direnci gibi komorbiditelerin psoriasise eşlik etmesi altta yatan inflamatuvar sürecin birçok organa zarar verdiğini göstermektedir.2,4,7

  • Psoriatik artrit: Tüm psoriasis tipleri içinde, hastaların en azından %5-8'inde eklem, tendon, ligaman ve fasya tutulumu olabilir.4 Eğer deri tutulumu şiddetli ise ya da püstüler psoriasis olduğunda daha yüksek sıklıkta görülür.4 Seronegatif bir artrit olup, genellikle deri lezyonlarından sonra ortaya çıkar.4 Psoriatik artritli hastalarda HLA-B27 ekpresyonu artmıştır.4 Asimetrik oligoartrit ve monoartrit, romatoid artrite benzeyen simetrik poliartrit ya da ankilozan spondilite benzeyen aksiyal artrit biçiminde görülür.4 Olguların çoğunda asimetrik oligoartiküler tutulum görülür.4 Sıklıkla el ve ayakların distal ve proksimal interfalanjiyal ve ayakların metatarsofalanjiyal eklemleri tutulmuştur.4 Seyrek olarak büyük eklemleri, %20 olasılıkla sakroiliak eklemi tutulabilir.4
  • Metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalıklar: Psoriasisli olgularda kardiyovasküler hastalık için bilinen, obezite, dislipidemi, sigara kullanımı gibi risk faktörleri artmış sıklıkta görülmektedir.2,7 Ancak psoriatik inflamasyonunun da, bağımsız bir risk faktörü olarak kardiyovasküler riski arttırabileceği ileri sürülmüştür. Bu varsayımı doğrulamaya yönelik, çok sayıda, farklı yöntemlerle gerçekleştirilmiş araştırma vardır.7 Araştırmalardan elde edilen veriler çelişkili olup, bazılarında psoriatik inflamasyonun bağımsız bir risk faktörü oluşturarak KVH riskini arttırdığı, kalp krizine bağlı ölümün özellikle genç sedef hastalarında daha fazla olduğu ve yaşam beklentisinin, şiddetli sedefli bireylerde daha kısa (erkeklerde 4,4, kadınlarda 3,5 yıl) olduğu saptanmıştır.7
  • Psikolojik komorbidite: Psoriasisli bireylerde
    • Kaygı,
    • Depresyon,
    • Özgüven eksikliği,
    • Kendini suçlu ve değersiz hissetme,
    • Utanma,
    • Damgalanma hissi,
    • Sosyal izolasyon,
    • Cinsel sorunlar,
    • İntihar düşüncesi sıklığı anlamlı biçimde artmıştır.2,7

Psoriasis sık görülmesine karşın, toplumda hastalıkla ilgili bilgi eksikliği ve çarpık algı mevcuttur. Fransa’da yapılan yeni bir araştırmada, toplumdaki bireylerin %16,5’inin psoriasisin bulaşıcı olduğunu, %6,8’inin kişisel hijyen eksikliğinden kaynaklandığını düşündükleri görülmüştür.7 Bu araştırmada kişilerin %50’sinin psoriatik bireyleri dışladığı, %17,9’unun görülebilir bölgelerde lezyonları olan hastalarla birlikte yemek yemeyi, %28,8’inin tokalaşmayı, %44,1’inin de cinsel ilişkiyi reddettiği saptanmıştır.7

  • İnflamatuvar bağırsak hastalığı: Epidemiyolojik çalışmalarda psoriasisi olmayan kontrol grubuyla karşılaştırıldığında psoriatik hastalarda 7 kat daha sık Crohn hastalığı saptanmıştır.7 Crohn hastaları ve ülseratif kolit hastalarında ise kontrol grubuna oranla daha fazla psoriasis bulunmaktadır.7 Kromozom 1p31’e lokalize olan interlökin (IL)-23R geni Crohn hastalarında ve ülseratif kolitli hastalarda anlamlı ölçüde birliktelik göstermiştir.7 Psoriasis patofizyolojisi konusundaki çalışmalarda IL-23’ün psoriasis gelişiminde rolü olduğunun anlaşılması Crohn ve ülseratif kolitli hastalarda bu genin belirlenmesini daha anlamlı kılmaktadır.7
  • Püstüler hastalıklar: Psoriasise eşlik eden püstüler hastalıklar arasında “Acrodermatitis Continua of Hallopeau” ve palmoplantar püstüloz yer alır.7 Palmoplantar püstülozlu hastaların yaklaşık dörtte birinde ailede psoriasis öyküsü, %10’unda ise vücudun başka bir yerinde psoriasis lezyonları› bulunmaktadır.7 Bununla birlikte palmoplantar püstüloz ve psoriasisin genetik olarak farklı özellikler gösterdiği belirlenmiştir.7
    Maliniteler: Psoriasis immünolojik bir hastalık olduğu için psoriasisli hastalarda lenfoma gelişimine yatkınlık olabileceği öne sürülmüştür.7 Bu konuda yapılan en kapsamlı çalışmada psoriasisli hastalarda lenfoma riski, özellikle de Non-Hodgkin lenfoma ve kutanöz T hücreli lenfoma gelişme riski, daha yüksek bulunmuştur.7 Çalışmada şiddetli psoriasisi bulunan erkek ve kadınların, kontrol grubundaki erkek ve kadınlardan 3,5- 4,4 yıl daha kısa yaşadıkları bildirilmiştir.7
     

Referanslar:

  1. Turkderm. Turkiye Psoriasis Tedavi Kılavuzu 2016. Arch Turk Dermatol Venerology 2016;50(Suppl 1):1.
  2. Ergun T. Psoriasisli hastaya yaklaşım. Turk J Dermatol 2015;9(3):132-7.
  3. Kamiya K, Kishimoto M, Sugai J, et al. Risk factos for the development of psoriasis. Int J Mol Sci 2019;20:4347. doi:10.3390/ijms20184347.
  4. Karaduman A. Psoriazis. https://www.ttb.org.tr/STED/sted0300/03002.html. Son erişim tarihi 09.10.2020.
  5. Mayo Clinic. Psoriasis. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/psoriasis/symptoms-causes/syc-20355840. Son erişim tarihi 09.10.2020.
  6. National Psoriasis Foundation. About Psoriasis. https://www.psoriasis.org/locations-and-types/. Son erişim tarihi 09.10.2020.
  7. Gülekon A, Adışen E. Psoriasis ve komorbiditeler. Turkderm 2008;42 Özel sayı 2:23-5.