Benefício de iniciar o tratamento de ICFEr com Entresto®: vantagens da troca de IECA/BRA para INRA³

Apesar dos avanços significativos que ocorreram no tratamento e da disponibilidade de um medicamento eficaz para a ICFEr, a mortalidade permanece alta mesmo entre pacientes com sintomas leves, com taxa de mortalidade em dois anos de aproximadamente 14%.^*1 Embora os pacientes com ICFEr crônica possam parecer “estáveis”, há risco aumentado de piora clínica, hospitalização ou morte.¹

Pacientes com IC geralmente realizam menos atividades diárias e relatam dificuldades para realizar atividades físicas, como caminhar ou ficar em pé.² No entanto, é necessário um determinado nível de esforço físico para que os sintomas apareçam, e muitos pacientes com IC não atingem esse nível devido ao seu estilo de vida sedentário.² Portanto, a estabilidade clínica é muitas vezes uma situação enganosa, especialmente se a progressão da doença não for reconhecida.²

Os resultados de uma metanálise de 2019 indicaram que os pacientes com ICFEr podem obter maiores benefícios no remodelamento cardíaco reverso se tratados com INRA o mais cedo possível e por pelo menos 3 meses, em comparação com IECA/BRA.³

O INRA melhorou o tamanho e a hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com ICFEr crônica, em comparação com IECA/BRA, mesmo após curto seguimento.³

No estudo PROVE-HF, as melhoras das médias dos mínimos quadrados da FEVE aos 6 e 12 meses foram de 5,2% (IC de 95%: 4,8% a 5,6%) e de 9,4% (IC de 95%: 8,8% a 9,9%), respectivamente (p<0,001 para ambas), em comparação com o valor inicial. Após o tratamento com sacubitril valsartana sódica hidratada (INRA), 75% dos participantes do estudo apresentaram aumento da FEVE de 4,9% ou superior e 25% experimentaram aumento da FEVE de 13,4% ou superior em 12 meses.^{† 5} Nesta análise exploratória, de pacientes com ICFEr tratados com sacubitril valsartana sódica hidratada (INRA), a redução do NT-proBNP, um biomarcador de referência na IC, se correlacionou de forma fraca, mas significativa, com melhoras nos marcadores de volume e função cardíaca em 12 meses.^5,6 (Figura 2)

Sacubitril valsartana sódica hidratada (INRA) pode melhorar as limitações frequentes nas atividades físicas e sociais de pacientes com ICFEr, em comparação com enalapril^ǂ7

A qualidade de vida dos pacientes com ICFEr se reduz notavelmente, em comparação com a dos pacientes com outras doenças crônicas, e os exames mostram limitações importantes nas atividades físicas e sociais.⁷ A ICFEr pode afetar a independência e a capacidade do paciente de realizar atividades cotidianas, assim como alterar sua saúde mental e seu bem-estar psicossocial.⁸

No estudo PARADIGM-HF, os pacientes que receberam sacubitril valsartana sódica hidratada (INRA) apresentaram pontuações ajustadas de alteração significativamente melhores na maioria das atividades físicas e sociais em 8 meses e durante 36 meses, em comparação com os que receberam enalapril.⁷ (Figuras 3 e 4) Ademais, os pacientes tratados com sacubitril valsartana sódica hidratada (INRA) apresentaram pontuações melhores de resumo clínico do KCCQ (KCCQ-CS) e melhores pontuações de resumo global do KCCQ (KCCQ-OS) em pacientes sobreviventes, em comparação com enalapril.8 A diferença nas pontuações de alteração favoreceu ao sacubitril valsartana sódica hidratada (INRA) tanto na pontuação KCCQ-CS (+0,64 versus -0,29; p=0,008) como na pontuação KCCQ-OS (+1,13 versus -0,14; p<0,001), em comparação com enalapril, aos 8 meses.⁸

Quer saber mais sobre o benefício de iniciar Entresto antes de IECA/BRA? Acesse o caso clínico escrito pelo Dr André Feldman CRM 115903-SP – RQE 41.821 (Cardiologia).

*De acordo com as diretrizes atuais, um paciente com ICFEr clinicamente estável e levemente sintomático é aquele que tem IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <40% há algum tempo, que está recebendo tratamento recomendado pelas diretrizes e cujos sintomas são da NYHA II e os sinais permaneceram inalterados por pelo menos 1 mês.¹

†PROVE-HF é um estudo de fase IV, de braço único, multicêntrico e aberto, realizado nos Estados Unidos, no qual 654 (82,4%) pacientes completaram o estudo de 52 semanas.⁵

‡ Em Lewis et al., após 8 meses, melhorias tanto na pontuação de resumo clínico do KCCQ (+0,64 vs. -0,29; p=0,008) quanto na pontuação de resumo global do KCCQ (+1,13 vs. -0,14; p<0,001) em comparação ao grupo enalapril e uma proporção significativamente menor de pacientes com deterioração (diminuição ≥5 pontos) em ambos os escores do KCCQ (27% vs. 31%; p=0,01).8 De acordo com Chandra et al., pacientes recebendo sacubitril valsartana sódica hidratada tiveram pontuações de mudança ajustadas significativamente melhores na maioria das atividades físicas e sociais aos 8 meses e durante 36 meses em comparação com aqueles que receberam enalapril. A maior melhoria em comparação com o enalapril ocorreu nas tarefas domésticas (diferença ajustada na pontuação de mudança, 2,35; IC de 95%, 1,19- 3,50; p<0,001) e relações sexuais (diferença ajustada na pontuação de mudança, 2,72; IC de 95%, 0,97-4,46; p=0,002); ambos persistiram por 36 meses (diferença geral na pontuação de mudança, 1,69 [IC de 95%, 0,78-2,60], p<0,001; e 2,36 [IC de 95%, 1,01-3,71], p=0,001, respectivamente).7

BRA: bloqueador do receptor de angiotensina II; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; ICFEr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; INRA: inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; KCCQ-CS: KCCQ – Clinical Summary; KCCQ-OS: KCCQ – Overall Summary; NT-pro-BNP: peptídeo natriurético tipo B.

Referências
1. Arvanitaki A, Michou E, Kalogeropoulos A, Karvounis H, Giannakoulas G. Mildly symptomatic heart failure with reduced ejection fraction: diagnostic and therapeutic considerations.ESC Heart Failure. 2020 Aug;7(4):1477-1487. https://doi:10.1002/ehf2.12701. 2. Niklasson A, Maher J, Patil R, Sillén H, Chen J, Gwaltney C, et al. Living with heart failure: patient experiences and implications for physical activity and daily living. ESC Heart Fail. 2022 Apr;9(2):1206-1215. https://doi:10.1002/ehf2.13795. 3. Wang Y, Zhou R, Lu C, Chen Q, Xu T, Li D. Effects of the Angiotensin-Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse Remodeling: Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2019;8(13):e012272. https://doi:10.1161/JAHA.119.012272 4. Polito MV, Silverio A, Rispoli A, Vitulano G, Auria F, De Angelis E, et al. Clinical and echocardiographic benefit of Sacubitril/Valsartan in a real-world population with HF with reduced ejection fraction. Sci Rep. 2020;10(1):6665. Published 2020 Apr 20. https:// doi:10.1038/s41598-020-63801-2 5. Januzzi JL Jr, Prescott MF, Butler J, Felker GM, Maisel AS, McCague K, et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril- Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction JAMA. 2019 Sep 17;322(11):1085-1095. https://doi:10.1001/ jama.2019.12821. 6. Panagopoulou V, Deftereos S, Kossyvakis C, Raisakis K, Giannopoulos G, Bouras G, et al. NTproBNP: an important biomarker in cardiac diseases. Curr Top Med Chem. 2013;13(2):82- 94. https://doi:10.2174/156802661131302000 7. Chandra A, Lewis EF, Claggett BL, Desai AS, Packer M, Zile MR, et al. Effects of Sacubitril/ Valsartan on Physical and Social Activity Limitations in Patients With Heart Failure: Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiol. 2018 Jun 1;3(6):498-505. https://doi:10.1001/jamacardio.2018.0398. 8. Lewis EF, Claggett BL, McMurray JJV, Packer M, Lefkowitz MP, Rouleau JL, et al. Health-Related Quality of Life Outcomes in PARADIGM-HF. Circ Heart Fail. 2017 Aug;10(8):e003430.