Nefropatía por IgA: diagnóstico precoz, drivers de progresión y nuevas estrategias dirigidas

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Dr. Hernan Trimarchi

Dr. Hernán Trimarchi

Jefe del Servicio de Nefrología y del Equipo de Trasplante Renal del Hospital Birtánico de Buenos Aires, reconocido internacionalmente por su experiencia en glomerulopatías en general y por su participación en la dirección global de ensayos clínicos. Es autor de más de 140 publicaciones indexadas en Pubmed, en las que se incluyen muchas de nefropatía por IgA, incluyendo las guías KDIGO 2025. Es miembro del Steering Committee de la Interational IgA Nephropathy Network.

El Dr Hernán Trimarchi desarrolla una cobertura resaltando los principales mensajes sobre nefropatía por IgA presentado en el congreso ERA.
 

Diagnóstico precoz y cambio de paradigma KDIGO

Uno de los mensajes más consistentes de la entrevista es que el diagnóstico tardío continúa siendo el principal problema en la nefropatía por IgA. El Dr Trimarchi señala que muchos pacientes llegan a la consulta nefrológica cuando ya existe una pérdida significativa de nefrones, lo que limita el impacto de cualquier intervención terapéutica posterior. En este contexto, la primera barrera es la falta de derivación temprana, especialmente en pacientes con proteinurias consideradas previamente “bajas”.
El especialista enfatiza que hoy el umbral de preocupación ha cambiado, y que niveles de proteinuria cercanos a 0,3 gramos por día ya deben considerarse clínicamente relevantes. A su vez, las guías KDIGO refuerzan la indicación de biopsia renal en pacientes con proteinuria igual o superior a 0,5 gramos por día, destacando que la nefropatía por IgA solo puede confirmarse mediante este estudio. Esto implica un cambio conceptual importante, donde ya no alcanza con el seguimiento clínico aislado, sino que se requiere una evaluación integral que incluya variables clínico analíticas y hallazgos histológicos, como la clasificación MEST C.
En este nuevo escenario, la evaluación del riesgo se construye combinando proteinuria, función renal (eGFR) y hematuria, junto con la información aportada por la biopsia. Este enfoque refleja una transición hacia una medicina más precisa, orientada a caracterizar la enfermedad en cada paciente desde etapas más tempranas.
 

Eje nefroprotector y el rol de la endotelina 1

En relación con el tratamiento, Trimarchi distingue claramente el eje nefroprotector del eje inmunológico. Dentro del primero, la endotelina-1 emerge como un mecanismo central en la progresión de la enfermedad. La endotelina 1 es descrita como un potente vasoconstrictor que participa en fenómenos de hipertensión intraglomerular, proteinuria y fibrosis.
En este contexto, atrasentan se posiciona como una herramienta terapéutica que actúa principalmente sobre el componente hemodinámico de la enfermedad. Su inhibición genera vasodilatación, mejora la hemodinamia glomerular y contribuye a la reducción de la proteinuria. Trimarchi remarca que su rol no es modificar el origen inmunológico de la enfermedad, sino optimizar la nefroprotección, en línea con otras estrategias como el bloqueo del sistema renina angiotensina y el uso de inhibidores SGLT2.
El estudio ALIGN refuerza este concepto al demostrar que la inhibición de la vía de la endotelina-1 permite una reducción significativa de la proteinuria, incluso en pacientes que ya reciben tratamiento estándar optimizado. Además, la combinación con SGLT2i muestra un efecto complementario, consolidando la idea de que la base terapéutica debe ser intensiva y sostenida.
 

Eje inflamatorio y complemento

El segundo eje terapéutico clave es el inflamatorio, donde el sistema del complemento adquiere un rol protagónico. El Dr Trimarchi destaca que en la nefropatía por IgA, la activación del complemento no actúa como un evento aislado, sino como un amplificador del daño inmunológico glomerular.
La evidencia presentada en el estudio APPLAUSE posiciona a iptacopan como una terapia capaz de intervenir en este eje, reduciendo tanto la proteinuria como la velocidad de deterioro de la función renal. Uno de los aspectos más relevantes es la magnitud del efecto sobre la pendiente de eGFR, que se aproxima a la mitad de la caída observada en el grupo placebo, lo que sugiere un impacto clínicamente significativo en la progresión de la enfermedad.
El objetivo terapéutico actual ya no se limita a reducir proteinuria, sino a acercar la pérdida de función renal a valores fisiológicos, cercanos a 1 ml/min/año. En este sentido, iptacopan contribuye a modificar la trayectoria de la enfermedad, aunque el Dr Trimarchi aclara que su beneficio es mayor en pacientes con enfermedad más activa y en etapas más tempranas.

Integración terapéutica y diferenciación de tratamientos

Un concepto central es que ningún tratamiento por sí solo es suficiente para abordar la complejidad de la nefropatía por IgA. El Dr Trimarchi plantea un enfoque integrado en el que cada terapia ocupa un lugar específico dentro del manejo global del paciente.
Atrasentan se describe como una droga “de base”, aplicable a la mayoría de los pacientes por su efecto nefroprotector. En contraste, iptacopan se reserva para pacientes con evidencia de inflamación activa, como aquellos con lesiones proliferativas, presencia de crescents o depósitos de complemento en la biopsia.
Esta diferenciación introduce un esquema terapéutico basado en fenotipos clínico histológicos, donde la elección del tratamiento depende de las características individuales del paciente. A su vez, se plantea la posibilidad de combinar ambas estrategias, actuando simultáneamente sobre los mecanismos hemodinámicos y los inmunológicos, lo que anticipa un futuro de terapias combinadas más que de monoterapia.
 

Nuevas terapias y el futuro de la enfermedad

Mirando hacia adelante, el Dr Trimarchi señala que el desarrollo terapéutico se está desplazando hacia etapas más tempranas de la fisiopatología de la enfermedad, particularmente hacia los mecanismos relacionados con la producción de IgA patogénica y la activación de células B.
En este contexto, surgen múltiples estrategias en investigación, como los anticuerpos anti APRIL, que disminuyen la producción de IgA, los inhibidores de TACI, que bloquean señales clave para la activación de células B, y terapias dirigidas a células plasmáticas como los anti CD38. También se mencionan nuevas aproximaciones orientadas a facilitar la eliminación de los inmunocomplejos, lo que representa un cambio conceptual adicional en el abordaje de la enfermedad.
Estos desarrollos reflejan una comprensión más profunda de la nefropatía por IgA como una enfermedad mediada por el sistema inmune, donde múltiples pasos del proceso fisiopatológico pueden ser intervenidos.
 

Biomarcadores y limitaciones actuales

A pesar de los avances terapéuticos, uno de los principales desafíos sigue siendo la falta de biomarcadores validados para la práctica clínica. Actualmente, la toma de decisiones se basa fundamentalmente en parámetros tradicionales como la proteinuria, la función renal y la hematuria.
Si bien existen biomarcadores en investigación, como la IgA hipogalactosilada o marcadores del sistema del complemento, ninguno ha demostrado aún utilidad suficiente para guiar el tratamiento de manera individualizada. Esta limitación impacta directamente en la capacidad de seleccionar pacientes, monitorizar la respuesta terapéutica y optimizar las combinaciones de tratamiento.
 

Escenario post-trasplante

En el contexto del trasplante renal, la nefropatía por IgA sigue siendo una de las principales causas de recurrencia. Sin embargo, la evidencia disponible sobre el uso de nuevas terapias en este escenario es limitada.
El Dr Trimarchi señala que el tratamiento actual se basa en esquemas de inmunosupresión estándar, que no están diseñados específicamente para esta enfermedad. El uso de terapias dirigidas, como inhibidores del complemento, se realiza de manera empírica y con cautela, debido al riesgo de infecciones y otras complicaciones.
Este campo representa una de las áreas de mayor incertidumbre, donde se necesitan estudios específicos que permitan definir el rol de las nuevas terapias en pacientes trasplantados.
 

Mensaje final y cambio de modelo en Nefrología

Finalmente, la cobertura deja en claro que la nefropatía por IgA está atravesando una transformación profunda en su abordaje clínico. El modelo tradicional, centrado casi exclusivamente en la proteinuria, está siendo reemplazado por una visión más compleja e integrada de la enfermedad.
El manejo actual se orienta hacia una estrategia multidimensional que combina diagnóstico precoz, caracterización histológica, estratificación de riesgo y tratamiento dirigido a distintos ejes fisiopatológicos. Este cambio implica también una evolución en el rol del nefrólogo, que debe incorporar conceptos de inmunología y medicina de precisión para optimizar el manejo de estos pacientes.
En conjunto, los avances presentados durante ERA 2026 consolidan la idea de que el futuro del tratamiento en nefropatía por IgA dependerá de la capacidad de integrar terapias, seleccionar pacientes de manera adecuada y actuar en etapas más tempranas de la enfermedad.

 

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