Fókuszban a demielinizáció

A szklerózis multiplex (SM) egy neurológiai betegség, amely a központi idegrendszert (CNS) érinti (2). A „szklerózis” apró szöveti foltok hegesedését jelenti; a „multiplex” szó pedig arra vonatkozik, hogy ez egynél több helyen fordul elő az agyban és/vagy a gerincvelőben (2).

Az SM-et autoimmun betegségnek tartják, amely során a limfociták a mielint helytelenül idegen anyagként ismerik fel, és megtámadják azt (1). Ilyen módon az SM egy különböző fokú demielinizációval és axonális károsodással járó, krónikus gyulladásos és degeneratív megbetegedés (1). Az axonokat körülvevő mielinhüvely pusztulása az ingerületvezetés sebességének lassulását, illetve elakadását is okozhatja, vagyis a mielinhüvely sorvadása kommunikációs problémákhoz vezet az agy és a szervezet többi része között (1-4). Mivel a demielinizáció random módon fordul elő, az SM tünetei változatosak lehetnek: a betegséget multifokális, a látóideg, az agytörzs, a kisagy, a félteke, illetve a gerincvelő károsodására jellemző panaszok, tünetek jellemzik. A leggyakoribb az aszimmetrikus spasztikus paraparézis, de látászavarok, zsibbadás, izomgyengeség, szédülés, kettős látás is felhívhatja a figyelmet az SM-re (1).

SM_demielinizacio.png

Image

Változatos kórlefolyás – súlyosbodó tünetek

Az SM kórlefolyására a betegek zöménél hullámzás jellemző. Azokat az időszakokat, amelyekben a tünetek súlyosbodnak, relapszusoknak nevezik, míg azok az időszakok, amikor a tünetek javulnak vagy megszűnnek, remisszióként ismertek. A relapszusok számának a növekedésével fokozatosan jelennek meg a maradványtünetek. Kezelés hiányában a betegek egy részénél a későbbiekben szekunder progrediáló formába jut az SM, vagyis – hullámzások nélkül – a klinikai tünetek fokozatos súlyosbodása lesz jellemző. A betegek 10-15 %-ánál már az első tünetektől kezdve progresszív lehet a kórkép, és náluk alattomosan, egyenletesen, maradandóan súlyosbodó tünetek tapasztalhatók (1).

Az első tünetektől a krónikus gondozásig

A SM diagnosztikája és kezelése egy multidiszciplináris folyamat. Az első demielinizációra utaló tüneteket a háziorvos, a neurológus, esetenként a szemész vagy a sürgősségi betegellátó egységben dolgozó belgyógyász észleli.

Az SM tünetei (1-6):

Az SM tünetei, súlyossága és lefolyása jelentősen eltérhet egy adott egyénnél idővel, illetve az egyének között attól függően, hogy az idegrendszeren belül hol található és milyen mértékű a károsodás.

Az SM tünetek legyengítő és gyötrő természetének jelentős hatása lehet a beteg életének szinte minden területére - beleértve a jövőre vonatkozó terveket, az önbizalmat és önbecsülést, a kapcsolatokat és a munkavállalási kilátásokat.

SM_tunetek.PNG

Image

 

Az SM diagnózisa és a betegek kezelése SM-centrumokban történik. Az éveken át tartó gondozási folyamatban neurológus, szemész, urológus, rehabilitációs szakorvos, pszichiáter, pszichológus, háziorvos egyaránt rész vesz (1).

Az SM prognózisa szempontjából lényeges a minél korábbi pontos diagnózis

A házorvosok számára tanácsként adható: SM-gyanú miatt azokat a betegeket javasolt ideggyógyászhoz irányítani, akiknél napokon át tartó látászavar áll fenn (látáskiesés, kettőslátás stb.), nem szelvényes (gyöki) típusú zsibbadás vagy érzészavar tapasztalható. A napokig, hetekig tartó egyensúlyzavar is figyelemfelhívó lehet. Amennyiben a beteg – első tünetként - látászavarral jelentkezik a háziorvosnál, akkor homályos látás esetén szemészeti, míg két szemmel történő kettőslátás esetén neurológiai kivizsgálásra javasolt tovább irányítani.

A diagnosztizálás folyamatában szem előtt kell tartani az SM tünetek dinamikájából eredő sajátosságokat: a „furcsa”, „szokatlan” panaszok napokig, hetekig tarthatnak, majd spontán megszűnnek. Hosszú, akár több éves panaszmentes időszakot követően jelenhetnek meg újra a panaszok. Lehetséges tehát, hogy mire neurológushoz/szemészorvoshoz kerül a pár napon át kettőslátásban szenvedő beteg, már nincsenek jelen a tünetei, mindez azonban nem zárja ki az SM meglétét (5).

Az urológiai és bélműködési panaszok vagy a szexuális diszfunkció is felhívhatja a figyelmet az SM-re, noha ezek tipikusan a későbbi kórlefolyásra jellemzők. Az SM kezdetét követő 18 éven belül a betegek 90 %-a szembesül például alsó húgyúti zavarokkal, amelyek skálája a sürgető vizelési kényszertől az inkontinenciáig ível (6).

A betegek ellátása során lényeges a tünetek komplex módon való felmérése, nem csak egy szakterületet érintő panaszok önmagukban való elemzése: a szemmozgási zavarok is más megvilágításba kerülnek, ha ismert, hogy a beteg nagymértékű fáradtságot tapasztal vagy éppen szédüléses periódusokról számol be (1-8).

Egyre több SM-beteg, egyre korszerűbb terápiás lehetőségek

A szklerózis multiplex incidenciája világszerte nő, és egyre fokozódik a betegség jelentette szociális és gazdasági teher is (7).

Az SM pontos kiváltó oka máig sem ismert, noha valószínűsíthető, hogy abban a genetikai és a bizonyos környezeti faktorok (pl. alacsony szérum D-vitamin-szint, dohányzás, Epstein-Barr vírus okozta fertőzés, gyermekkori elhízás) egyaránt szerepet kapnak (3,7).

Az elmúlt időszakban mind az SM diagnosztikai módszereiben, mind a diagnosztikai kritériumokban változások történtek, amiknek köszönhetően egyre korábban diagnosztizálhatóvá és kezelhetővé vált a kórkép. Emellett, mind számukban, mind hatékonyságukban exponenciálisan gyarapodtak a rendelkezésre álló terápiás lehetőségek (7). Jelentős előrelépés történt a relapszusok megelőzését szolgáló gyógyszerek, így a szisztémás immunmodulás és immunszuppresszív hatóanyagok tekintetében (8).

Tekintettel arra, hogy kezelés nélkül az SM a betegek 20-30%-ában enyhén zajlik, 10-20%-ban a betegség malignus, és a beteg az első tünettől számított két éven belül tolószékhez vagy ágyhoz kötötté válik, a korai felismerés és a minél korábban megkezdett kezelés kulcsfontosságú (1).

A Magyarországon kezelt SM-betegek egységes ellátása és a nemzetközi standardoknak való megfelelés érdekében 2024-ben jelent meg az SM diagnosztikáját és kezelését támogató hazai szakmai ajánlás. A Magyar Immunológiai Társaság irányelve összefoglalja a betegség jellegzetességeit, kezelésének indikációit, valamint a kezelés alkalmazásának szakmai és szervezeti feltételeit (1).

Forrás

(1) Csépány T és mtsai. A Magyar Neuroimmunológiai Társaság Szakmai Ajánlása A sclerosis multiplex diagnosztikájáról és kezeléséről; Ideggyogy Sz Proceedings 2024(1);1-60.

(2) Multiple Sclerosis Trust. 2018. Available at:  https://www.mstrust.org.uk/about-ms/what-ms/ms-facts [Utolsó elérés: 2024.05.10.].

(3) Mayo Clinic. Multiple sclerosis. Causes. 2019. Available at: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/multiple-sclerosis/sympto... [Utolsó elérés: 2024.05.10.].

(4) MS Society. What is MS? 2019. Available at: https://www.mssociety.org.uk/about-ms/what-is-ms [Utolsó elérés: 2024.05.10.].

(5) Frohman EM et al. The neuro-ophthalmology of multiple sclerosis. Lancet Neurology 2005;4(2):111-121.

(6) Bientinesi R et al. Managing Urological Disorders in Multiple Sclerosis Patients: A Review of Available and Emerging Therapies. Int Neurourol J. 2020;24(2):118-126.

(7) Dobson R et al. Multiple sclerosis – a review. 2019;26(1):27-40.

(8) Kuhlmann T et al. Multiple sclerosis: 2023 update. Free Neuropathology 2023;4:3

Lezárás dátuma: 2025.04.28.

A szklerózis multiplex diagnosztizálása és prognózisa

Egyetlen olyan szenzitív vagy specifikus teszt sem létezik, amivel egyértelműen igazolható vagy kizárható lenne a szklerózis multiplex (SM) fennállása (1).

Az SM diagnózisa az anamnézis és a klinikai tünetek gondos elemzésén alapul. Klinikai vagy mágneses rezonanciás képalkotó (MRI-) vizsgálattal bizonyítani kell a betegség időbeli és térbeli (központi idegrendszeren, fehérállományon belüli) terjedését (2).

Gyanús tünetek után diagnózis

A szklerózis multiplex (SM) diagnózisa a kórtörténet és a klinikai tünetek alapján állítható fel.

Magyarországon az SM diagnosztizálása SM-centrumokban történik (2).

Szükség van alapos klinikai neurológiai vizsgálatra, beleértve a visus-vizsgálatot és a fizikális belgyógyászati vizsgálatot is (2). A részletes anamnézis-felvételnél rá kell kérdezni a különböző funkciókat érintő tünetekre, köztük a

• húgyhólyagot,

• bélműködést,

• szexuális funkciót érintő panaszokra,

• fáradékonyságra,

• kognitív hanyatlásra (2).

Lényeges kideríteni, hogy mik voltak az első „furcsa” tünetek, és azok mikor jelentkeztek. A tünetek jellegéből és dinamikájából lehet következtetni a betegség kórformájára és prognózisára (2).

A SM diagnosztizálásának alapköve: a koponya MRI-vizsgálata

Az SM diagnosztizálásának alapja a kontrasztanyaggal végzett koponya-MRI-vizsgálat SM-protokoll szerint. Emellett, kiegészítő vizsgálatként, elvégezhető a gerinc és a nervus opticus MRI-vizsgálata (2).

Hasznos tudni: A mindennapi gyakorlatban az SM-betegek több mint 90 %-ánál MRI-vizsgálat erősíti meg a diagnózist. Az MRI-vizsgálat során kapott kép informatív, azon láthatók az agy és a gerincvelő azon területei, ahol a mielinhüvely elvesztése révén SM-léziók alakultak ki, és felismerhetők az aktív, gyulladásos területek, abban az esetben is, ha a tipikus SM-tünetek nincsenek jelen. Az MRI vizsgálat nem csak a diagnózis felállításában, de a kórlefolyás nyomon követésében, a gyógyszeres terápia hatékonyságának a megítélésében is segítséget jelent (3).

img__sclerosis-multiplex__diagnosztizalas--01.png

Image

 

img__sclerosis-multiplex__diagnosztizalas--02.png

Image

 

img__sclerosis-multiplex__diagnosztizalas--03.png

Image

 

img__sclerosis-multiplex__diagnosztizalas--04.png

Image

 

Amennyiben a diagnózis nem egyértelmű, genetikai vizsgálatok, részletes elektrofiziológiai vizsgálat (pl. EMG, EEG), vírusszerológiai vizsgálatok szérumból vagy liquorból, speciális laboratóriumi vizsgálatok autoimmun betegségek, leukodystrophiák, neuromyelitis optica irányába, intracranialis angiográfia, illetve n. suralis, esetleg izombiopszia végzése is indokolt lehet (2).

Mikor jelenthető ki, hogy valaki SM-beteg?

Az SM diagnózisa az anamnézis és a klinikai tünetek gondos elemzésén alapul.

Klinikai vagy képalkotó (MRI-) vizsgálattal bizonyítani kell a betegség időbeli és térbeli (központi idegrendszeren, fehérállományon belüli) terjedését (2).

Ha a relapszus ismétlődött, és a neurológiai fizikális vizsgálat legalább két funkcionális rendszer objektív károsodására utaló eltérést igazol, felállítható az SM klinikailag határozott diagnózisa. Egyéb esetekben szükség van a térbeli vagy időbeli disszemináció bizonyítására.

Primer progresszív forma esetében a klinikai tüneteket legalább egy éven át folyamatos, lassú progresszióként kell jellemezni (2).

A McDonald-kritériumrendszer utolsó módosítása szerint a gyulladás multiplicitását, a térbeli disszeminációt már két góc jelenléte is igazolhatja, ha azok az SM-re jellemzőnek tartott négy területből kettőben (periventricularisan, corticalisan vagy juxtacorticalisan, infratentorialisan, illetve a gerincvelőben) azonosíthatók.

Az időbeli terjedés a McDonald-kritérium szerint akkor mondható ki, ha a bármely időpontban készült MRI-felvételen, megfelelő lokalizációban aszimptómás és/vagy szimptómás, kontraszthalmozó és nem halmozó gócok egyidejűleg láthatók, vagy pozitív a liquor-lelet (2).

1. táblázat: SM-diagnózis a McDonald-kritériumok alapján, a leggyakrabban előforduló, relapszusokkal és remissziókkal jellemezhető SM-kórforma esetén; (2) alapján

Akikből a jövőben nagy eséllyel SM-beteg lesz

Vannak betegek, akiknél az egyéb okból indikált koponya-MRI-vizsgálat SM-re jellemző, T2-súlyozott gócokat jelez, ugyanakkor sem az anamnézisük, sem a klinikai állapotuk nem utal SM fennállására. Ezt az állapot a „radiológiailag izolált szindróma” (RIS); amikor az esetek harmadában az érintett betegeknél öt éven belül SM diagnosztizálható (2).

Biztos, hogy SM-mel állunk szemben?

A differenciáldiagnosztika kérdése

Az SM diagnózisának a felállítása előtt lényeges számos egyéb betegség, köztük genetikai kórképek, fertőző, vaszkuláris eredetű vagy autoimmun betegségek, bizonyos daganatos kórképek, hiányállapotok és gerincvelői szindrómák kizárása (2):

• neuromyelitis optica (Devic-betegség) és neuromyelitis optica spektrumbetegségek,

• mielin oligodendrocita glikoprotein antitest betegség (MOGAD),

• SM-variánsok: opticus neuritis, izolált agytörzsi szindrómák, myelitis transversa, akut disszeminált encephalomyelitis, krónikus lymphocytás gyulladás szteroidokra reagáló perivascularis pons-halmozással, akut necrotizáló haemorrhagias encephalomyelitis,

• ritka SM-variánsok: akut malignus SM (Marburg), Baló-féle koncentrikus sclerosis,

• autoimmun kórképek: antifoszfolipid antitest szindróma, szisztémás lupus erythematosus, primer Sjögren-szindróma, Behcet-kór, polyarteriitis nodosa,

• fertőző betegségek: Lyme-kór, meningovascularis syphilis, HIV myelopathia, HTLV-1 myelopathia,

• granulomatosus betegségek: sarcoidosis, Wegener-féle granulomatosisgerincvelői szindrómák: gerincvelő-kompresszió, cervicalis myelopathia, B₁₂-vitamin-hiány,

• genetikai betegségek: adrenoleukodystrophia, adrenomyeloneuropathia, mitochondrialis encephalopathia, Leber-féle opticus atrophia,

• vascularis betegségek: cardialis eredetű agyi embolisatio, érmalformációk, központi idegrendszeri vasculitis,

• neoplasiák: cerebralis, craniospinalis gerincvelőtumor, központi idegrendszeri lymphoma (2).

Kinél lesz súlyos lefolyású az SM?

Az SM lefolyása minden egyes betegnél eltérő. A rendelkezésre álló ismeretek alapján kedvezőbb az SM prognózisa, amennyiben a páciens (4):

• életkora alacsonyabb,

• nő,

• nem dohányzik,

• a D-vitamin-szérumszintje nem alacsony,

• nincsenek egyéb alapbetegségei,

• ritkábban jelentkeznek nála relapszusok (kevesebb mint 1 az elmúlt 2 évben),

• relapszáló (nem pedig progrediáló) az SM-kórforma, és a relapszust követően teljes felépülés tapasztalható,

• monoszimptomatikus a kórkép,

• nincs kognitív érintettség,

• az MRI-vizsgálat alapján a T2-léziók száma alacsony (1-4),

• retinális idegrost vastagsága megtartott (>88 mikrométer).

Az SM prognózisa szempontjából lényeges és befolyásolható faktor a diagnózis felállításáig eltelő idő.

• Minél korábban diagnosztizálják a kórképet és minél korábban elkezdődik a

terápia, annál kisebb az esélye annak, hogy az évek múlásával súlyos fokú rokkantság alakul ki a páciensnél (5).

Hazai kijelölt központok az SM diagnosztizálására és gyógyszerfelírásra (6):

- Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét (Bács-Kiskun megye)

- Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelõintézet (Budapest)

- Békés Megyei Központi Kórház (Békés megye)

- Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház (Borsod-Abaúj-Zemplén megye)

- Csolnoky Ferenc Kórház, Veszprém (Veszprém megye)

- Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház (Hajdú-Bihar megye)

- Debreceni Egyetem Klinikai Központ (Hajdú-Bihar megye)

- Dél-pesti Centrumkórház - Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet (Budapest)

- Észak-Közép-budai Centrum, Új Szent János Kórház és Szakrendelõ (Budapest)

- Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, Székesfehérvár (Fejér megye)

- Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet (Budapest)

- Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház (Budapest)

- Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet (Jász-Nagykun-Szolnok megye)

- Kanizsai Dorottya Kórház, Nagykanizsa (Zala megye)

- Magyar Honvédség Egészségügyi Központ (Budapest)

- Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelõintézet, Eger (Heves megye)

- Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely (Vas megye)

- Országos Klinikai Idegtudományi Intézet (Budapest)

- Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet (Budapest)

- Pécsi Tudományegyetem (Baranya megye)

- Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa (Pest megye)

- Péterfy Kórház-Rendelõintézet és Manninger Jenõ Országos Traumatológiai Intézet (Budapest)

- Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Gyõr (Gyõr-Moson-Sopron megye)

- Semmelweis Egyetem (Budapest)

- Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház (Somogy megye)

- Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház (Szabolcs-Szatmár-Bereg megye)

- Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ (Csongrád-Csanád megye)

- Szent Borbála Kórház, Tatabánya (Komárom-Esztergom megye)

- Szent Imre Egyetemi Oktatókórház (Budapest)

- Szent Lázár Megyei Kórház, Salgótarján (Nógrád megye)

- Tolna Megyei Balassa János Kórház (Tolna megye)

- Uzsoki utcai Kórház (Budapest)

- Vaszary Kolos Kórház, Esztergom (Komárom-Esztergom megye)

- Zala Megyei Szent Rafael Kórház (Zala megye)

Forrás

(1) Ford H. Clinical presentation and diagnosis of multiple sclerosis. Clin Med (Lond). 2020;20(4):380-383.

(2) Csépány T és mtsai. A Magyar Neuroimmunológiai Társaság Szakmai Ajánlása A sclerosis multiplex diagnosztikájáról és kezeléséről; Ideggyogy Sz Proceedings 2024(1);1-60.

(3) 4 Common Diagnostic Tools Used To Prove or Disprove MS – Multiple Sclerosis; www.cnsnevada.com

(4) Van Wijmeersch B et al. Using personalized prognosis in the treatment of relapsing multiple sclerosis: A practical guide. Front Immunol. 2022;13:991291.

(5) Baskaran AB et al. Current Updates on the Diagnosis and Management of Multiple Sclerosis for the General Neurologist. J Clin Neurol. 2023;19(3):217-229.

(6)http://www.neak.gov.hu/pfile/file?path=/letoltheto/ATFO_dok/gyogyszer/ind/EU_kiemelt_tamogatasi_lista_2024_05_01.pdf1&inline=true; Utolsó elérés: 2024.05.24.

Marketing kód: FA-11409367          Lezárás dátuma: 2025.04.28

Az utóbbi években mind a fejlett, mind a fejlődő országokban nőtt a szklerózis multiplex (SM) incidenciája és prevalenciája (1).

Ma már nem helytálló azt mondani, hogy az SM kialakulásának az oka egyáltalán nem ismert. Epidemiológiai vizsgálatokra alapozott ismeretek alapján – a genetikai tényezőkön túl – az alacsony szérum D-vitamin-szint éppen úgy kapcsolatba hozható az SM kialakulásával, mint a dohányzás, a gyermekkori elhízás vagy az Epstein-Barr vírus okozta fertőzések (1).

Világszerte és hazánkban is egyre nő a szklerózis multiplex betegek száma

A szklerózis multiplex (SM) a központi idegrendszer leggyakoribb gyulladásos demielinizációs kórképe és egyben a tartós neurológiai eredetű korlátozottság vezető oka a fiatal korú populációban (2).

NS_cikk3_epidem1.PNG

Image

 

Az SM

• több mint kétszer-háromszor gyakrabban fordul elő a nők körében, mint a férfiaknál (3).

• leggyakrabban 20-40 éves kor között jelentkezik. Megjelenése ritka 15 éves kor alatt vagy 50 éves kor fölött (3).

• multifaktoriális betegség, amelynek a kialakulásában genetikai és környezeti tényezők egyaránt szerepet kapnak (3). Mindezt az egypetéjű ikerpárokkal végzett vizsgálatok eredményei is megerősítik (2).
   

  • Minden 8. SM-beteg családi kórtörténetében jelen van az SM (1).

A genetika vagy a környezeti tényezők hatása kifejezettebb?

Migrációs vizsgálatok alapján a kis SM-rizikójú térségekből magasabb rizikójú térségekbe (pl. Nyugat-Indiából Európába) vándorlóknál az SM kialakulásának a rizikója alacsony, miközben a migránsok Európában született gyermekeinél az SM kockázata magas. Vagyis, a környezetei tényezők szerepe felülmúlja a genetikai faktorok jelentőségét SM esetén (1).

A hatodik kromoszóma hibái okolhatók az SM-ért

Genetikai vizsgálatok alapján mintegy 150 egypontos nukleotid polimorfizmus hozható kapcsolatba az SM-mel szembeni fogékonysággal (1). A rizikóráta az említett génmutációk esetében jellemzően alacsony, körülbelül 1,1-1,2-re tehető (1).

A teljes genomvizsgálatok csak a hatodik kromoszóma MHC II lókuszával jeleztek kifejezett asszociációt SM esetén (3).

Miért a nőket sújtja kifejezettebben az SM?

Az 1900-as évek elejéről származó vizsgálatok eredményei alapján a férfiak és a nők körében az SM gyakorisága közel megegyező volt. Azóta a fejlődő országokban az SM-betegek aránya a nők:férfiak vonatkozásában elérte a 3:1 arányt. Feltételezhető, hogy az aránybeli eltolódásban szerepet kapott a dohányzás, amely az SM kialakulásának a kockázatát 50 %-kal képes megemelni. Miközben a második világháború előtt a nők csak kis hányada dohányzott, a későbbiekben elterjedtté vált a szokás a nők körében is. Feltehető, hogy a dohányfüst, csakúgy, mint a szerves oldószerek, poszttranszlációs módosításokat okoznak a genetikai anyagban (1).

Fókuszban az Epstein-Barr vírus és a mikrobiom

Az Epstein-Barr vírus jelenlétének az SM kialakulására kifejtett hatásait régóta feltételezik. Emellett egyre inkább előtérbe kerül mind az intesztinális, mind a tüdőre jellemző mikrobiom szerepének a vizsgálata az SM epidemiológiájában (2).

Az Epstein-Barr vírus SM epidemiológiájában betöltött fukcióját igazolja az az USA több mint 10 millió hadügyileg mozgósítható állampolgára között végzett vizsgálat, amely alapján a vizsgált időszakban 955 főnél alakult ki SM, és közülük 801 főnél végezték el az Epstein-Barr vírus szerológiai vizsgálatát. Egy fő kivételével valamennyi beteg szerológiai pozitívnak bizonyult az Epstein-Barr vírus szempontjából (2).

Egy másik vizsgálat alapján a szimptomatikus Epstein-Barr vírus okozta megbetegedés (mononucleosis infectiosa) duplájára emeli az SM kialakulásának a kockázatát (1).

Jelen ismereteink alapján az Epstein-Barr vírus a B-sejteket fertőzi meg, azok immortalizációját és transzformációját előidézve; az infekció jelentőségét fokozza a tény, miszerint az említett B-sejtek jelenléte az SM-léziókban is kimutható (1,2).

A mikrobiom SM kialakulásában játszott szerepét illetően az International Multiplex Sclerosis Microbiome Study (MSMS) szolgáltat adatokat: 576 SM-es (36 %-uk kezeletlen) és 1152 velük egy háztartásban élő, genetikailag nem rokon, egészséges kontroll személy bevonásával nyert adatok alapján. Az eredmények szerint a fitát-degradációs utak túlreprezentáltak voltak a kezeletlen SM-es pácienseknél, miközben a piruvát-termelő szénhidrát-metabolizmus utak elnyomottnak tűntek. A későbbiekben az SM lefolyását módosító gyógyszeres terápiás beavatkozások eredményeképpen mind a mikrobiom összetétele és funkciója, mind pedig az általa előállított metabolitok különböztek egymástól (2).

Forrás

(1) Dobson R et al. Multiple sclerosis – a review. Eur J Neurol. 2019;26:27-40.

(2) Kuhlmann T et al. Multiple sclerosis: 2023 update. Free Neuropathol. 2023;4:4-3.

(3) Csépány T és mtsai. A Magyar Neuroimmunológiai Társaság Szakmai Ajánlása A sclerosis multiplex diagnosztikájáról és kezeléséről; Ideggyogy Sz Proceedings 2024(1);1-60.

Marketing kód: FA-11409542        Lezárás dátuma: 2025.04.28.

A szklerózis multiplex formái

A szklerózis multiplex a betegek zöménél hullámzó lefolyással kezdődik, és viszonylag ritka a kezdetektől fogva folyamatos állapotromlással jellemezhető kórforma. Az évek múlásával azonban a relapszáló-remittáló lefolyás is progresszív formába válthat át (1,2).

A szklerózis multiplex (SM) nem csak a tüneteit illetően mutat változatosságot, de a kórlefolyása alapján is többféleképpen lehet jelen. Attól függően, hogy a beteg állapota hullámzó-e, vagy folyamatos állapotromlás tapasztalható esetében, netán a relapszusokkal tarkított időszak az évek múlásával egy folyamatosan romló formába csap át, a következő alcsoportok különíthetők el (1,2) (1. ábra):

1. Relapszáló-remittáló szklerózis multiplex (RRSM)

Az SM első szakaszára a betegek 60-85%-ánál jellemző a hullámzás, azaz rosszabbodások (relapszus) és javulások (remisszió) követik egymást, köztük klinikailag viszonylag stabil, új neurológiai tünetektől mentes szakaszokkal.

Relapszusként értékelendő az, ha a legalább 30 napja stabil vagy javuló állapotú SM-beteg már meglévő (régi) tünetei súlyosbodnak, vagy új tünetek jelennek meg és azok legalább 24 órán keresztül fennállnak.

Az újabb és újabb rosszabbodások (relapszusok, shubok, exacerbatiok) után maradványtünetek alakulhatnak ki. A relapszusok közel fele maradványtüneteket hagy hátra, és az állapot lépcsőzetes romlásához vezet.

A tapasztalatok alapján egy beteg háromévente általában két exacerbatiot szenved el, de a betegség kezdeti szakaszában évente két relapszus is jelentkezhet.

A relapszusokkal és remissziókkal jellemezhető periódus általában 10-20 éven keresztül tart és a 3 vagy 6 hónapos gyakorisággal végzett kontroll-vizsgálatok erősítik meg az esetleges súlyosbodást. Neurológiai kontroll mellett ugyanis érzékelhető a relapszus után visszamaradt fogyatékosság, a relapszushoz kapcsolható rosszabbodás. A relapszusok triggerei nem ismertek, úgy tűnik azonban, hogy a különféle fertőzések, főként a felső légúti infekciók, de a húgyúti és a gasztrointesztinális fertőzések is, felelőssé tehetők a relapszusok gyakoriságának és időtartamának a növekedéséért (1,2).

2. Szekunder progresszív szklerózis multiplex (SPSM)

Progresszív SM esetén az objektíven dokumentált neurológiai fogyatékosság – relapszusoktól függetlenül – progresszívan növekszik. A kezdeti periódus szerint elkülöníthető a szekunder progresszív forma, amelybe a relapszáló-remittáló formát (RRSM) követően kerülnek a betegek. Vizsgálatok alapján az SM kezdetétől medián 19 év telik el, mire a RRSM forma SPSM-re csap át. Máig sem ismert részleteiben, hogy mik a SPSM-re váltás prediktorai, úgy tűnik azonban, hogy abban a férfi nem és a viszonylag késői életkorban fellépő kórkép szerepet kaphat. Az érintetteknél a kórlefolyás – a korábban tapasztaltakkal szemben – shuboktól mentessé válik, és a betegség a későbbiekben a klinikai tünetek fokozódásával egyre súlyosbodik (1,2).

3. Primer progresszív szklerózis multiplex (PPSM)

Az SM betegek körülbelül 10-15 %-ánál a kórlefolyás a kezdetektől fogva progresszív; vagyis nem shubokkal tarkítva, hanem alattomosan, egyenletesen súlyosbodó tünetekkel lép fel az SM.  Esetükben a bevezető relapszáló-remittáló fázis elmaradása feltehetően a csendes központi idegrendszeri léziók jelenlétével magyarázható (1,2).

1. ábra: A szklerózis multiplex kórformái Lublin csoportosítása alapján (1,2)

NS_cikk4_SM_fajtai.PNG

Image

Forrás

1. Csépány T és mtsai. A Magyar Neuroimmunológiai Társaság Szakmai Ajánlása A sclerosis multiplex diagnosztikájáról és kezeléséről; Ideggyogy Sz Proceedings 2024(1);1-60.

2. Klineova S et al. Clinical Course of Multiple Sclerosis. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018;8(9):a028928.

Marketing kód: FA-11412536       Lezárás dátuma: 2025.05.05.

A szklerózis multiplex (SM) kezelése egyrészt az akut relapszusok-terápiákon, másrészt a betegeség lefolyására is hatással levő betegségmódosító terápiákon nyugszik (1,2).

Relapszusok kezelése

A shub-ok, exacerbatiok vagy más szóval relapszusok az SM-beteg neurológiai állapotának legalább 24 órán át tartó romlására utalnak, láz és infekció hiányában (1,2).

Az akut relapszus gyógyszeres terápiájában elsővonalbeli szerek a glükokortikoidok, amelyek rövid távon kedvező hatásúnak mutatkoznak, mivel csökkentik a shub-ok súlyosságát és fennállásának időtartamát (1,2).

Második vonalbeli terápiának számít – glükokortikoid rezisztens vagy -refrakter betegeknél – a plazmaferézis, illetve az intravénás immunglobulin- vagy adrenokortikotróp hormon (ACTH) alkalmazás (2); a második vonalbeli szerek hatásossága azonban már kérdéseket vet fel (1).

A vonatkozó hazai irányelv alapján tehető kiegészítések:

• Akut relapszusban nincs különbség a metilprednizolon-, ACTH- és dexametazon-; az intravénásan vagy orálisan alkalmazott, nagy dózisú metilprednizolon-; az 5, illetve 15 napig tartó metilprednizolon-kezelés hatásában (1).

• Relapszus esetén, aktív kezelés melletti döntésnél, javasolt a metilprednizolon-kezelést minél hamarabb elkezdeni. A gyakori (évente több mint három alkalommal történő) vagy elhúzódó (három hétnél hosszabb) kezelést kerülni kell (1).

• Egyetlen vizsgálat szerint a súlyos tünetekkel járó, szteroidkezelésre nem javuló relapszus kezelésében a plazmaferézis valószínűleg kedvező hatású (1).

• A rosszabbodás kezelése intravénás immunglobulinnal – az egyéves utánkövetés eredményei alapján – nem hatásosabb a placebónál, viszont a mellékhatások gyakoribbak (1).

Betegségmódosító terápia

Az SM nem gyógyítható, de megfelelő hatóanyagokkal az ún. betegségmódosító terápia (disease modifying therapy; DMT) részeként, lehetőség nyílik a betegség aktivitásának és/vagy progressziójának csökkentésére (1,3).

→ DMT-kezeléssel a betegségaktivitás gátlása és a rokkantság kialakulásának késleltetése vagy megelőzése valósítható meg – a központi idegrendszeri gyulladásos folyamatok kivédésével.

A DMT-terápiák hatásosságát a relapszusok, a mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálaton tapasztalt (MRI-) aktivitás és a progresszió értékelésével mérik, átlagosan egyéves időintervallumban (1).

Az elsőként bizonyított immunmoduláns interferonkészítmények és a glatiramer-acetát mellett napjainkra már hatékonyabb, eltérő hatásmechanizmusú, adagolású és mellékhatásprofillal jellemezhető készítményeket is kifejlesztettek, amelyek csökkentik a relapszusok kialakulásának gyakoriságát, a központi idegrendszeri gyulladást és lassítják a rokkantság kialakulását (1,3).

Jelenleg már körülbelül 20-féle DMT-terápia áll rendelkezésre, eltérő hatásmechanizmussal (1. táblázat) és eltérő gyógyszerformákban – orálisan alkalmazható tabletták formájában, vagy injekcióként/infúzióként adagolhatóan (1,3).

1. táblázat: Az SM kezelésében alkalmazható betegségmódosító hatóanyagok hatásmechanizmusa (1) alapján

NS_cikk5_SM_hatas1.png

Image

A DMT-kezelések indítása és a terápia eredményességének nyomon követése Magyarországon SM-centrumokban történik.

Az alkalmazandó DMT-hatóanyag az SM McDonald-szerinti-kórképbesorolása és a betegségaktivitás alapján választható ki (2. táblázat).

A különböző DMT hatások kialakulása hosszú időt vesz igénybe;

• míg a natalizumab hatása 1 hónap alatt,

• az interferon-β, teriflunomid, dimetil-fumarát, fingolimod, okrelizumab és ofatumumab hatása 3 hónap,

• a glatiramer-acetát hatása 6 hónap,

• a kladribin és az alemtuzumab hatása 2 év alatt alakul ki (1).

2. táblázat: Az SM betegségmódosító terápiája (1) alapján

NS_cikk5_SM_hatas2.png

Image

Rövidítések: IFN interferon; im. intramuscularis; sc. subcutan

Marketing kód: FA-11417473       Lezárás dátuma: 2025.05.07

A szklerózis multiplex gyógyszeres kezelése: a terápiaváltás és a polifarmácia kérdése

A szklerózis multiplex (SM) kezelése során a terápiás választ rendszeresen ellenőrizni kell. Amennyiben egy gyógyszeres kezelés nem eredményez optimális terápiás választ, megfontolandó a terápiaváltás (1). Nehezítheti azonban a terápiás döntéseket az, hogy az SM számos társbetegséggel jár és következményes polifarmáciával társulhat (2).

A szklerózis multiplex (SM) nem gyógyítható, de megfelelő hatóanyagokkal az ún. betegségmódosító terápia (disease modifying therapy; DMT) részeként, lehetőség nyílik a betegség aktivitásának és/vagy progressziójának csökkentésére (1).

A DMT-kezelésekre adott terápiás választ rendszeresen, különösen a kezelés első két évében, értékelni kell. A betegség alakulásának az értékelésére az MRI és a klinikai mérések kombinálása javasolt.

• A kezelésoptimalizálás elve alapján lényeges a nem megfelelő terápiás válasz korai felismerése, vagyis a hatékonyság vagy a tolerálhatóság hiányának a minél hamarabb való felismerése; ami akár a nem előírásszerű gyógyszeradagolás miatt is bekövetkezhet.

• A kezelés során csak minimális betegségaktivitás engedhető meg.

• Amennyiben a terápiás válasz és/vagy a tolerálhatóság nem megfelelő, át kell térni egy másik terápiára.

1. táblázat: A szuboptimális terápiás válasz értékelése. A terápiaváltás javasolt kritériumai relapszáló-remittáló SM-ben (RRSM) (1).

SM_relapszusrata.png

Image

EDSS=kiterjesztett rokkantsági állapot skála

*>1,5 pont, ha az alapvonal EDSS 0. Ha az alapvonal EDSS >5,5, minden EDSS-változás komoly aggodalomra ad okot.

** >1 gerincvelő-elváltozás komoly aggodalomra adhat okot.

Hatásos-e a DMT?

• Az 1. táblázat szerinti minor kritériumok teljesülésekor minimális betegségaktivitás van jelen. A terápiaváltás mérlegelhető, ha a minor kritériumok kombinálódnak, és a klinikai aktivitás mellett MR-aktivitás is jelen van (1).

• Akiknél az SM-aktivitás bizonyítottan kimondható, vagyis teljesülnek a major kritériumok, hatékonyabb gyógyszert kell ajánlani. Az 1. táblázat szerinti major kritériumok bármelyikét teljesítő betegnél a terápiás válasz „nem optimálisként” tekintendő, és azonnali kezelésmódosítás javasolt (1).

Lényeges: az értékelésnél figyelembe kell venni az adott gyógyszerhatás kialakulásának az idejét, ami pl. glatiramer-acetátnál fél év, míg kladribin vagy alemtuzumab esetén két év is lehet. A kezelésre adott választ a teljes klinikai hatás elérése után kell értékelni (ha a betegség aktivitása a kezelés befejezése előtt jelentkezik, egy másik DMT-re váltás előtt mérlegelni kell a kezelés befejezését) (1).

Nagy hatékonyságú terápia indítása előtti teendők

• Az additív immunhatás elkerülése érdekében figyelembe kell venni mind az elhagyásra kerülő, mind a bevezetésre kerülő hatóanyag farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságait. Pl. míg siponimod esetén a kismosási idő (a nagy hatékonyságú vagy indukciós terápia indítása előtt) 10 nap, addig alemtuzumab, kladribin, azatioprin vagy mitoxantron kezelés megszűntetése esetén az több mint 6-12 hónap (1).

• Az „új” kezelés megkezdése előtt teljes vérképvizsgálattal ajánlott ellenőrizni a korábbi kezelés immunhatásának megszűnését → meg kell várni a limfocitaszám normalizálódását (1).

• Nagy hatékonyságú készítmények beállítása esetén számos vizsgálat elvégzése éppen úgy kulcsfontosságú, mint a dokumentált betegfelvilágosítás (1).

• Amennyiben a nagy hatékonyságú DMT akár a hatástalanság, akár a tolerancia hiánya miatt felfüggesztésre kerül, megfontolandó egy másik nagy hatékonyságú DMT-vel való kezelés megkezdése (1).

Az SM társbetegségei

Az SM számos társbetegséggel társul, amelyek jelenléte módosíthatja az SM klinikai képét, illetve hatással lehet a választott terápiára, az adherenciára és a kezelés kimeneteire (2).

A társbetegségek és a velük társuló polifarmácia növelik a páciensek ellátásának komplexitását, és egyben kihívások elé állítják a szakembert is, aki az adott esetben választandó DMT-ről dönt (2).

Egy 249 szakmai közleményen alapuló szisztematikus áttekintés alapján az SM leggyakoribb ko-morbiditásai között említhető az SM-betegek

• 23,7 %-át érintő depresszió,

• 21,9 %-át érintő szorongás,

• 18,6 %-ánál előforduló hipertónia,

• 10,9 %-ánál előforduló hiperkoleszterinémia és

• 10 %-ánál jellemző krónikus tüdőbetegség (2).

SM_tarsbetegsegek.png

Image

• Az autoimmun kórképek (pl. 1-es típusú cukorbetegség, pajzsmirigybetegségek, gyulladásos bélbetegségek, pszoriázis) gyakoribbak az SM-betegek körében, mint az átlagpopulációban, azonban ez a tendencia a malignus kórképek esetén nem igazolható (2).

• A migrén kétszer gyakoribb SM-betegeknél, mint a nem SM-betegeknél, és a megléte feltételezhetően emeli a relapszusrátát (2).

• A depresszió és a szorongás esetén nehéz eldönteni azt, hogy azok az SM tünetei-e, vagy társbetegségek, amelyek jelenléte hatással lehet az SM lefolyására is (2).

Marketing kód: FA-11424462 – Lezárás dátuma: 2025.05.15