What are you looking for?
All Filters
Therapeutic Area
Therapeutic Area
Date Published
Date published

Aksijalni spondiloartritis (axSpA)

Spondiloartritisi ili spondiloartropatije (SpA) su autoimune upalne reumatske bolesti koje primarno zahvaćaju aksijalni skelet (kralježnicu i sakroilijakalne zglobove), no mogu zahvatiti i periferne zglobove, tj. zglobove ruku i nogu. Pojam spondiloartritis obuhvaća nekoliko kliničkih entiteta, a prema aktualnoj klasifikaciji (ASAS, engl. Assessment of AxialSpondyloarthritis Society) dijeli se na aksijalni SpA (radiografski i neradiografski) i SpA u kojem su zahvaćeni i periferni zglobovi uz entezitis i daktilits, poput psorijatičkog spondiloartritisa, enteropatskog spondiloartritisa (vezanog uz upalne bolesti crijeva, tj. ulcerozni kolitis i Crohnovu bolest), reaktivnog spondiloartritisa (djelomično se preklapa s Reiterovim sindromom) te nediferenciranog SpA.1 Važno je napomenuti da se i aksijalni SpA može javiti uz psorijazu i upalne bolesti crijeva.

Aksijalni spondiloartritis (axSpA) široj je javnosti najpoznatiji kao ankilozantni spondilitis ili Bechterewljeva bolest; upalna reumatska bolest u kojoj na kraju patogenetskog procesa dolazi do sraštavanja zglobnih ploha, tzv. ankiloze. Međutim, prema klasifikaciji ASAS, axSpA se dijeli na neradiografski (nr-axSpA), u kojeg nema vidljivih upalnih promjena na običnom rendgenskom snimku, iako one mogu biti vidljive na magnetskoj rezonanci (MR), te na radiografski axSpA, tj. ankilozantni spondilits (AS), u kojeg su upalne i postupalne promjene na kralježnici i sakroilijakalnim (SI) zglobovima vidljive na rendgenogramu. Neradiografski axSpa ujedno se smatra predstadijem radiografskog SpA, tj. klasičnog ankilozantnog spondilitisa, iako se potonji ne mora razviti u svih bolesnika s nr-axSpA (Slika 1).2 Promjene se prvo javljaju na SI zglobovima, a istraživanja su pokazala da su vidljive na rendgenogramu tek 6-10 godina nakon početka bolesti.3
 

srdjannovak-960px.jpg

Slika 1: Koncept axSpA prilagođeno iz Garg N, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28:663-72. 

Epidemiologija

Pojavnost axSpA u općoj populaciji je 9-30 na 10 000 zdravih osoba.4 AxSpA se karakteristično javlja u mlađih osoba, prije 45. godine života, s vršnom incidencijom u trećem desetljeću života. U literaturi se navodi da se radiografski axSpa dva puta češće javlja u muškaraca, dok je prevalencija nr-axSpA podjednaka u oba spola ili čak dvostruko češća u žena.5 

 

Etiologija

Kao i za većinu upalnih reumatskih bolesti, do danas nije u potpunosti razjašnjena etiologija axSpA. Poznato je da je za razvoj bolesti važna genetska predispozicija, a posebice humani leukocitni antigen (HLA) B27, koji je prisutan u do 90% bjelačke populacije s axSpA. Prisustvo ovog gena, međutim, nije uvjet za razvoj bolesti. U predisponiranih osoba će se bolest razviti pod utjecajem okolišnih čimbenika, među kojima se izdvajaju životni stil (pušenje, fizička aktivnost i sl.) i promjena crijevnog mikrobioma.

 

Klinička slika i tijek bolesti

Vodeći simptom u axSpA je upalna križobolja. Riječ je o boli i zakočenosti u donjem dijelu leđa (između donjeg rebrenog luka i glutealne brazde) koja traje dulje od 3 mjeseca, javlja se nakon duljeg mirovanja i karakteristično bolesnika probudi pred jutro. Jutarnja zakočenost traje najmanje 30 minuta, popušta razgibavanjem, a pogoršava se u mirovanju. Ovu bol valja razlikovati od mehaničke boli kojoj je najčešće uzrok diskopatija ili istegnuće mišića, a pogoršava se kretanjem. Nerijetko se u bolesnika s axSpA javlja upala srednje očne ovojnice, tj. uveitis. Kao što je ranije spomenuto, psorijaza ili upalna bolest crijeva mogu biti praćene razvojem nr-axSpa. U bolesnika se mogu javiti umor, adinamija i subfebrilitet. Postoje različiti alati za mjerenje stupnja aktivnosti bolesti i funkcionalnog oštećenja uslijed bolesti, a među najčešće korištenima su Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Indeks (BASDAI), Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) i Bath Ankylosing Spondylitis Functional Indeks (BASFI). Upalna križobolja obično dobro odgovara na primjenu pune doze nesteroidnih antireumatika (NSAR), a po potrebi se u aktivnoj bolesti uvodi diferentna terapija. Ako se ne liječi, bolest napreduje te se uz upalu sakroilijakalnih (SI) zglobova javlja destrukcija hrskavice i subhondralne kosti, što u konačnici može završiti ankilozom. Promjene na kralježnici prvo se javljaju u torakolumbalnom dijelu, no postupno biva zahvaćena cijela kralježnica. Stvaraju se sindezmofiti, a kralješci zbog formiranja nove kosti i erozivnih promjena postaju kvadratični. Kralježnica može poprimiti izgled „bambusovog štapa“. Gube se fiziološke krivine kralježnice i dolazi do izravnavanja lumbalne lordoze te naglašene torakalne kifoze. Zbog ankiloze malih zglobova aksijalnog skeleta ograničena je pokretljivost kralježnice i ekspanzija prsnog koša te bolesnici mogu postati respiratorno ugroženi.

 

Dijagnoza

Klinička dijagnoza postavlja se na temelju anamnestičkih podataka, fizikalnog pregleda te laboratorijskih i radioloških pretraga. Anamneza pozitivna za upalnu križobolju uz eventualno druga očitovanja bolesti poput upale očiju, psorijatičkih kožnih promjena ili upalne bolesti crijeva upućuju na dijagnozu axSpA. Međutim, križobolja je jedan od najčešćih razloga traženja liječničke pomoći te nije uvijek jednostavno doći do dijagnoze. Prema jednoj sjeverno-europskoj studiji samo trećina bolesnika sa axSpA je u skrbi reumatologa, dok je većina neprepoznata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.6 U laboratorijskim nalazima bilježe se povišeni upalni parametri C reaktivni protein (CRP) i sedimentacije (SE), provjerava se prisustvo HLA-B27. Fizikalnim pregledom traže se karakteristični znakovi zahvaćenosti aksijalnog skeleta (primjerice Menellov test ili Schoberov test). Na radiogramima se u radiografskom axSpA vide znaci sakroileitisa, dok oni nisu prisutni u nr-axSpA, već u ovom slučaju morfološka promjena može biti vidljiva na MR-u. Kriteriji ASAS za axSpA se često koriste kao pomoćni alat za postavljanje dijagnoze, a tijekom godina osmišljeni su algoritmi uz pomoć kojih se može dijagnosticirati bolest s relativno visokom specifičnošću (Tablica 1).

Tablica 1 - ASAS klasifikacijsku kriterij za aksijalni spondiloartritis (SpA)*

*u bolesnika mlađih od 45 godina s križoboljom koja traje ≥3 mjeseca
 

cos-shema-5.jpg

Prilagođeno iz Rudwaleit M i sur. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783

LIJEČENJE I PROGNOZA BOLESTI

Uvjet za uspješno liječenje je postaviti dijagnozu na vrijeme, u ranoj fazi nr-axSpA. Prema smjernicama ASAS i Europske lige protiv reumatizma (EULAR), kao i smjernicama Hrvatskog reumatološkog društva, prva linija liječenja axSpA su NSAR-i u punoj dozi tijekom 2-4 tjedna, nakon čega se procjenjuje aktivnost bolesti.7,8 U slučaju izostanka učinka najmanje dvaju ciklusa ove terapije se u bolesnika s isključivo aksijalnom bolešću može započeti liječenje biološkim lijekom, dosadašnja praksa je inhibitorom tumorske nekroze alfa (TNFi) ili inhibitorima interleukina (IL)-17. Jednokratna primjena glukokortikoida je moguća, no sistemski glukokortikoidi se ne preporučaju, obzirom na njihovu slabu učinkovitost u axSpA te potencijalnu toksičnost. Terapija lijekovima koji modificiraju tijek bolesti, poput sulfasalazina, rezervirana je za bolesnike s afekcijom perifernih zglobova. Učinkovitost biološke terapije prvi puta se procijenjuje nakon najviše 12 tjedana, a potom u redovitim intervalima te se objektivizira ranije spomenutim indeksima aktivnosti bolesti (BASDAI, ASDAS). U bolesnika u kojih izostane zadovoljavajući odgovor na liječenje, može se TNFi zamijeniti drugim lijekom iz iste skupine ili promijeniti mehanizam djelovanja lijeka uvođenjem inhibitora IL-17. Svim bolesnicima savjetuje se redovita tjelovježba te ciljano fizikalno liječenje i rehabilitacija. Iznimno je važno pravovremeno započeti liječenje axSpA, zbog visokog stupnja funkcionalne nesposobnosti i narušene kvalitete života koji se javljaju u slučaju zakašnjele terapije.

Literatura: 

  1. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):770-6

  2. Bennet AN et al. Arthritis Rheum. 2008;58:3413-8

  3. Poddubnyy D et al. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(2):387-403.

  4. Wang R et al. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):137-143

  5. Braun J et al.  Z Rheumatol. 2019;78:31-42

  6. Dean LE at al. Rheumatology (Oxford) 2016;55(10):1820-5.

  7. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:978-991

  8. Grazio S et al. Reumatizam 2017;64(2):71-87

 

3. srpnja 2025. | FA-11465865