Τα κριτήρια Moll και Wright μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ταξινόμηση της ΨΑ και, ενώ έχουν προταθεί αρκετές τροποποιήσεις προκειμένου να βελτιωθεί η εξειδίκευση των κριτηρίων, καμία από αυτές δεν έχει υιοθετηθεί ευρέως. Το 2006 δημιουργήθηκαν τα Κριτήρια ταξινόμησης της ψωριασικής αρθρίτιδας (CASPAR), τα οποία βασίζονται σε δεδομένα που προκύπτουν από ασθενείς με ΨΑ (Taylor et al., 2006). Τα δεδομένα αυτά περιλαμβάνουν χαρακτηριστικά δερματολογικά, κλινικά και ακτινολογικά στοιχεία. Όπως προαναφέρθηκε, τα κριτήρια CASPAR παρουσιάζουν υψηλή ευαισθησία και εξειδίκευση για την εγκαθιδρυμένη ΨΑ (Πίνακας 1). Προκειμένου, λοιπόν, ένας ασθενής να πληροί τα κριτήρια CASPAR, πρέπει να παρουσιάζει φλεγμονώδη αρθρική νόσο (προσβολή αρθρώσεων, σπονδυλικής στήλης ή ενθέσεων), καθώς και τρία ή περισσότερα σημεία από τις πέντε κατηγορίες CASPAR: στοιχεία σύνθεσης, ψωριασική δυστροφία ονύχων, αρνητικό RF, δακτυλίτιδα και ακτινογραφικές ενδείξεις παρα-αρθρικού σχηματισμού νέου οστού.

Πίνακας 1: Τα κριτήρια CASPAR για την ΨΑ

(Πηγή: Taylor et al., 2006)

Η ΨΑ είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από κλινική ετερογένεια και που μπορεί να επηρεάσει τόσο τις περιφερικές αρθρώσεις, όσο και τον αξονικό σκελετό, με πολύ συχνή παρουσία φλεγμονωδών βλαβών σε μαλακούς ιστούς, τόσο με μορφή δακτυλίτιδας, όσο και ενθεσίτιδας (Sudoł-Szopińska et al, 2016). Η απλή ακτινογραφία παραμένει η βασική απεικονιστική μέθοδος για τη διάγνωση της ΨΑ, αν και οι πρώιμες φλεγμονώδεις αλλαγές που επηρεάζουν το μαλακό ιστό και το μυελό των οστών δεν μπορούν να ανιχνευθούν με αυτόν τον τρόπο (Sudoł-Szopińska et al, 2016). Η απλή ακτινογραφία αποκαλύπτει συγκεκριμένες, αλλά μεταγενέστερου σταδίου αλλαγές, δηλαδή αλλαγές που χαρακτηρίζουν προχωρημένα στάδια της νόσου, ενώ οι πρώιμες φλεγμονώδεις αλλαγές των μαλακών ιστών (π.χ. ενθεσίτιδα) είναι πιο εύκολο να ανιχνευτούν, είτε με μαγνητική τομογραφία (MRI), είτε με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος (Sudoł-Szopińska et al, 2016). 

Η ενθεσίτιδα είναι μια πρώιμη εκδήλωση της ΨΑ που φαίνεται να εμπλέκεται στην παθογένεση της νόσου και που συσχετίζεται με αυξημένη ενεργότητα της ΨΑ (Kaeley et al., 2018). Οι τεχνικές απεικόνισης μαλακών ιστών, όπως ο μυοσκελετικός υπέρηχος και η MRI, κάνουν δυνατή την παρατήρηση τέτοιων φλεγμονωδών και δομικών αλλαγών, ακόμα και σε αρκετά πρώιμο στάδιο, ενώ ταυτόχρονα θεωρούνται πιο ευαίσθητες από μια κλινική εξέταση (Kaeley, 2020).

Οι πλέον τυπικές περιοχές με ακτινογραφικές αλλοιώσεις είναι οι μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, οι μετακαρποφαλαγγικές και μεταταρσοφαλαγγικές αρθρώσεις, η πτέρνα, οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις και η σπονδυλική στήλη. Λιγότερο συχνές μεταβολές ενδέχεται να εντοπιστούν στα γόνατα, τους αστραγάλους, τις στερνοκλειδικές και τις πλευροσπονδυλικές αρθρώσεις. Η νόσος σπάνια προσβάλλει το ισχίο και τις γληνοβραχιόνιες αρθρώσεις (Wong, 2010). Χαρακτηριστικές ακτινογραφικές μεταβολές σε ασθενείς με ΨΑ περιλαμβάνουν: 1)  διόγκωση περιαρθρικών μαλακών ιστών, 2) στένωση του αρθρικού διαστήματος, 3) περιαρθρικές διαβρώσεις, 4)  οστεολυτική μεταβολή (π.χ. τάση για παραμόρφωση τύπου «μολυβιού μέσα σε κυπελλοειδή υποδοχή»), 5) οστική υπερπλασία (περιαρθρική οστεΐτιδα και οστεΐτιδα της διάφυσης), και 6) αγκύλωση (Cassell, 2005). 

Είναι αναγκαία η διάκριση της ΨΑ από άλλες κοινές μορφές αρθρίτιδας, ειδικά από την Ρευματοειδή Αρθρίτιδα (ΡΑ), την οστεοαρθρίτιδα και την ουρική αρθρίτιδα (Πίνακας 2). Τα κλινικά χαρακτηριστικά που συμβάλλουν στη διάκριση της ΨΑ από την ΡΑ, περιλαμβάνουν την κοινή συμμετοχή των περιφερικών αρθρώσεων στην ΨΑ. Η προσβολή των αρθρώσεων τείνει να ακολουθεί ένα ακτινωτό/ασύμμετρο μοτίβο στην ΨΑ, έτσι είναι πιο πιθανή η προσβολή όλων των αρθρώσεων ενός μόνο δακτύλου παρά η προσβολή των ίδιων αρθρώσεων αμφοτερόπλευρα, η οποία είναι τυπικό γνώρισμα της ΡΑ (Gladman et al., 2005). Οι ασθενείς με ΡΑ ενδέχεται, επιπλέον, να παρουσιάζουν ρευματοειδή οζίδια και εξωαρθρικά σημεία χωρίς ενθεσίτιδα και κεντρική αξονική συμμετοχή (Balakrishnan & Madnani, 2013). Στην οστεοαρθρίτιδα συμμετέχουν κυρίως οι αρθρώσεις του γόνατος και του ισχίου, και η νόσος παρουσιάζεται με «φθορά» αυτών των αρθρώσεων (Balakrishnan & Madnani, 2013). Η αρθρίτιδα του λύκου, η οποία παρατηρείται σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, προσβάλλει τους καρπούς, τα χέρια και τα γόνατα (Balakrishnan & Madnani, 2013). Στην μολυσματική/σηπτική αρθρίτιδα ή την ουρική αρθρίτιδα, ενδέχεται να παρατηρηθεί έντονη, επώδυνη διόγκωση αρθρώσεων. Η ουρική αρθρίτιδα είναι συνήθως μονοαρθρική και εμπλέκει κυρίως τη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση. Στις ακτινογραφίες των προσβεβλημένων αρθρώσεων εμφανίζονται λυτικές περιοχές με σκληρωτικά όρια που περιγράφονται ως αλλοιώσεις τύπου «δάγκωμα αρουραίου» (“rat-bite”) (Balakrishnan & Madnani, 2013).

Πίνακας 2: Χαρακτηριστικά που διαφοροποιούν την ΨΑ από άλλες μορφές αρθρίτιδας (Gladman et al., 2006; Gottlieb et al., 2008)          

Οι ασθενείς με ΨΑ παραμένουν χωρίς διάγνωση ή με εσφαλμένη διάγνωση για μεγάλα χρονικά διαστήματα, με αποτέλεσμα να καθυστερεί η έναρξη αποτελεσματικής θεραπευτικής παρέμβασης. Συγκεκριμένα, παρά το γεγονός ότι περίπου 48% των ασθενών με ψωρίαση έχουν συνοδό ΨΑ, έως και 30% των πασχόντων από ψωρίαση με ΨΑ παραμένουν χωρίς διάγνωση (Mease et al., 2013; Haroon et al., 2015). Επειδή η βλάβη των αρθρώσεων εμφανίζεται νωρίς κατά την πορεία της νόσου, η καθυστέρηση στη διάγνωση της ΨΑ και, επομένως, στη θεραπεία επιτρέπει τη συνέχιση της βλάβης, θέτοντας σε κίνδυνο τις δομικές εκβάσεις, τη σωματική λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Η καθυστέρηση στη διάγνωση ίσως οφείλεται στην έλλειψη χρησιμοποίησης των επικυρωμένων εργαλείων προσυμπτωματικού ελέγχου ή στην έλλειψη ενημέρωσης των επαγγελματιών υγείας (Helliwell et al., 2014). Για τους ασθενείς με ΨΑ και ψωρίαση που εμφανίζουν πιο σοβαρά ή περίπλοκα συμπτώματα, η ενεργή και τακτική συνεργασία των δερματολόγων με τους ρευματολόγους είναι πιθανό να αποφέρει καλύτερο έλεγχο των ψωριασικών συμπτωμάτων στο δέρμα και τις αρθρώσεις, και να βελτιώσει τις μακροχρόνιες εκβάσεις (Mease & Armstrong, 2014).

Έχουν δημιουργηθεί διάφορα ερωτηματολόγια προσυμπτωματικού ελέγχου προκειμένου να βοηθήσουν τους δερματολόγους στην ταυτοποίηση των ασθενών με υποπτευόμενη ΨΑ για παραπομπή σε ρευματολόγους: Τα εργαλεία αυτά περιλαμβάνουν το Εργαλείο Προσυμπτωματικού Ελέγχου Επιδημιολογίας της Ψωρίασης (PEST), τον Προσυμπτωματικό Έλεγχο και Αξιολόγηση της Ψωριασικής Αρθρίτιδας (PACE), τον Προσυμπτωματικό Έλεγχο Ψωριασικής Αρθρίτιδας του Τορόντο (ToPAS), το Ερωτηματολόγιο Προσυμπτωματικού Ελέγχου Ψωριασικής Αρθρίτιδας και το Ερωτηματολόγιο της Πρώιμης Αρθρίτιδας για Ψωριασικούς ασθενείς (EARP) (Boehncke et al., 2014).

H Coates και οι συνεργάτες (2013) της αξιολόγησαν τα ερωτηματολόγια προσυμπτωματικού ελέγχου για την ΨΑ (μελέτη άμεσης σύγκρισης) και τους ασθενείς χρησιμοποιώντας τα κριτήρια CASPAR ως χρυσό κανόνα. Από τα τρία ερωτηματολόγια, το εργαλείο PEST και τα ερωτηματολόγια ToPAS ήταν οριακά καλύτερα για τη διάγνωση της ΨΑ σε σχέση με το ερωτηματολόγιο PASE, χωρίς ωστόσο να παρατηρηθεί κάποια σημαντική διαφορά μεταξύ των τριών ερωτηματολογίων. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα εν λόγω εργαλεία προσυμπτωματικού ελέγχου εντοπίζουν κυρίως περιστατικά μυοσκελετικών νόσων πέραν της ΨΑ (Coates et al., 2013).

Ιδανικά, οι επαγγελματίες υγείας (π.χ. δερματολόγοι, ιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας) πρέπει να εστιάσουν την προσοχή τους στη χρήση διαφορετικών εργαλείων προσυμπτωματικού ελέγχου, έτσι ώστε να γίνει εγκαίρως παραπομπή σε ειδικό ρευματολόγο για περαιτέρω αξιολόγηση, με σκοπό την αποφυγή καθυστέρησης στη διάγνωση και την έγκαιρη έναρξη της θεραπείας (Gladman et al, 2011; Helliwell et al., 2014; Haroon et al., 2015).

Balakrishnan, C. and Madnani, N., 2013. Diagnosis and management of psoriatic arthritis. Indian Journal of Dermatology Venereology and Leprology, 79(7), pp.18-24.

Boehncke, W.H., Kirby, B., Fitzgerald, O. and van de Kerkhof, P.C.M., 2014. New developments in our understanding of psoriatic arthritis and their impact on the diagnosis and clinical management of the disease. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 28(3), pp.264-270.

Cassell, A.K.S., 2005. The assessment of disease activity and outcomes in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol, 23(39), pp.S142-S147.

Coates, L.C., Aslam, T., Al Balushi, F., Burden, A.D., Burden‐The, E., Caperon, A.R., Cerio, R., Chattopadhyay, C., Chinoy, H., Goodfield, M.J.D. and Kay, L., 2013. Comparison of three screening tools to detect psoriatic arthritis in patients with psoriasis (CONTEST study). British Journal of Dermatology, 168(4), pp.802-807. 

Emad, Y., Ragab, Y., Bassyouni, I., Moawayh, O., Fawzy, M., Saad, A., Abou-Zeid, A. and Rasker, J.J., 2010. Enthesitis and related changes in the knees in seronegative spondyloarthropathies and skin psoriasis: magnetic resonance imaging case-control study. The Journal of rheumatology, 37(8), pp.1709-1717.

Eroschenko, K., Cleveland, K.W. and Gunter, K., 2009. Psoriatic arthritis: a review. Journal of Pharmacy Practice, 22(1), pp.86-103.

Gladman, D.D., Antoni, C., Mease, P., Clegg, D.O. and Nash, P., 2005. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Annals of the rheumatic diseases, 64(suppl 2), pp.ii14-ii17.

Gladman, D.D., Mease, P.J., Choy, E.H., Ritchlin, C.T., Perdok, R.J. and Sasso, E.H., 2010. Risk factors for radiographic progression in psoriatic arthritis: subanalysis of the randomized controlled trial ADEPT. Arthritis research & therapy, 12(3), p.R113.

Gladman, D.D., Thavaneswaran, A., Chandran, V. and Cook, R.J., 2011. Do patients with psoriatic arthritis who present early fare better than those presenting later in the disease?. Annals of the rheumatic diseases, 70(12), pp.2152-2154.

Gladman, D. (2006). Clinical, radiological, and functional assessment in psoriatic arthritis: is it different from other inflammatory joint diseases? Annals of the Rheumatic Diseases, 65(3), 22-24.

Gottlieb, A., Korman, N. J., Gordon, K. B., Feldman, S. R., Lebwohl, M., Koo, J. Y., et al. (2008). Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2. Psoriatic arthritis: overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. Journal of the American Academy of Dermatology, 58(5), 851-864.

Haroon, M., Gallagher, P. and FitzGerald, O., 2015. Diagnostic delay of more than 6 months contributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Annals of the rheumatic diseases, 74(6), pp.1045-1050.

Helliwell, P., Coates, L., Chandran, V., Gladman, D., de Wit, M., FitzGerald, O., Kavanaugh, A., Strand, V., Mease, P.J., Boehncke, W.H. and Langley, R.G., 2014. Qualifying unmet needs and improving standards of care in psoriatic arthritis. Arthritis care & research, 66(12), pp.1759-1766.

Kaeley, G.S., Eder, L., Aydin, S.Z., Gutierrez, M. and Bakewell, C., 2018, August. Enthesitis: a hallmark of psoriatic arthritis. In Seminars in arthritis and rheumatism (Vol. 48, No. 1, pp. 35-43). WB Saunders.

Kaeley, G.S., 2020. Enthesitis in psoriatic arthritis (Part 2): imaging. Rheumatology, 59(Supplement_1), pp.i15-i20.

Mease, P.J., Gladman, D.D., Papp, K.A., Khraishi, M.M., Thaçi, D., Behrens, F., Northington, R., Fuiman, J., Bananis, E., Boggs, R. and Alvarez, D., 2013. Prevalence of rheumatologist-diagnosed psoriatic arthritis in patients with psoriasis in European/North American dermatology clinics. Journal of the American Academy of Dermatology, 69(5), pp.729-735.

Mease, P.J. and Armstrong, A.W., 2014. Managing patients with psoriatic disease: the diagnosis and pharmacologic treatment of psoriatic arthritis in patients with psoriasis. Drugs, 74(4), pp.423-441.

Sudoł-Szopińska, I., Matuszewska, G., Kwiatkowska, B. and Pracoń, G., 2016. Diagnostic imaging of psoriatic arthritis. Part I: etiopathogenesis, classifications and radiographic features. Journal of ultrasonography, 16(64), p.65.

Taylor, W., Gladman, D., Helliwell, P., Marchesoni, A., Mease, P. and Mielants, H., 2006. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology, 54(8), pp.2665-2673.

Wong, Y., 2010. Manifestation of radiological abnormalities in psoriatic arthritis. Hong Kong Med Diary, 15, pp.17-19.