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Desafios e estratégias no diagnóstico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada no Brasil

 

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Por Dr. Luiz Claudio Danzmann (CRM-RS 19.564, RQE 11.145 (Cardiologia))

 

Com o aumento da expectativa de vida da população e a maior frequência de fatores de risco como obesidade, hipertensão arterial e diabetes, espera-se um aumento na prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).1

O diagnóstico de ICFEp inclui diversas etiologias e doenças com tratamentos específicos, mas que apresentam pontos em comum em relação à apresentação clínica e à avaliação laboratorial no que diz respeito aos biomarcadores como BNP e NT-ProBNP, à avaliação ecocardiográfica do remodelamento cardíaco e às pressões de enchimento diastólico ventricular esquerdo.1
 

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Os pacientes com ICFEp geralmente apresentam disfunção diastólica, que pode coexistir com dano ao relaxamento ou aumento da rigidez da câmara. Além disso, esses pacientes podem sofrer de várias outras condições, como disfunção sistólica, hipertensão pulmonar e disfunção do ventrículo direito.2

 

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Cenário da ICFEp no Brasil
 

A ICFEp é altamente prevalente no Brasil. Entretanto, os critérios diagnósticos recentes são complexos e de difícil aplicação no sistema de saúde brasileiro. As evidências científicas atuais sobre a etiopatogênese fornecem recomendações diagnósticas mais precisas, mas requerem avaliações ecocardiográficas abrangentes.3

Uma recomendação recentemente publicada pela Associação de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia (Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, HFA-ESC)4 trouxe um panorama abrangente e um algoritmo para o diagnóstico da ICFEp. Existem quatro elementos básicos para o diagnóstico da ICFEp:3
 

  1. Reconhecimento dos sinais e sintomas típicos (por exemplo, dispneia, fadiga, diminuição da tolerância ao exercício e sinais de congestão) e comorbidades relacionadas à IC;

  2. Função do ventrículo esquerdo (VE) preservada, isto é, fração de ejeção do VE (FEVE)≥50%;

  3. Remodelamento do átrio esquerdo e do VE;

  4. Evidência direta ou indireta de pressão de enchimento do VE elevada.

     

Mulher no escritório com notebook

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Foi proposta uma compilação dos critérios das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Clínica Mayo e da Heart Failure Association of the European Society of Cardiology (HFA-ESC) adaptados para o sistema de saúde nacional. Recomenda-se uma abordagem em três níveis de complexidade:3,5
 

Etapa 1: Abordagem clínica pré-teste
 

A dispneia e a fadiga demandam anamnese e exame físico minuciosos. Eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, peptídeos natriuréticos e teste cardiopulmonar são sugeridos para elaborar probabilidade clínica pré-teste concreta de ICFEp ou para descartá-la.5
 

Etapa 2: Pontuações confirmatórias
 

Dois sistemas de pontuação, o escore H2FPEF e o escore HFA-PEFF, foram recentemente desenvolvidos para estabelecer a probabilidade de diagnóstico.5
 

Etapa 3: Teste diastólico de esforço ou investigação invasiva
 

Nesta etapa, o paciente é submetido a um teste de esforço diastólico inicialmente não invasivo. Os índices selecionados são: E/e’ − estimativa da pressão de enchimento do VE e velocidade de regurgitação da valva tricúspide (VRT) –, e estimativa não invasiva da pressão sistólica da artéria pulmonar. Ao atingir o ponto de corte, acrescenta-se pontuação adicional à pontuação obtida na Etapa 2 (2 pontos se E/e’ ≥15; 3 pontos se E/e’ ≥15 e VRT >3,4 m/s). Se a soma for 5, ele atende ao critério de diagnóstico. Em casos selecionados, o teste de estresse diastólico invasivo também pode ser realizado.5
 

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Aplicando a definição universal de IC para diagnosticar a ICFEp

 

O diagnóstico clínico de ICFEp é simples quando um paciente apresenta sintomas e sinais típicos de IC congestiva esquerda e/ou direita com FEVE ≥50%, juntamente com alterações ecocardiográficas típicas e níveis elevados de peptídeos natriuréticos. No entanto, pacientes com ICFEp podem não demonstrar essa apresentação clássica da IC. Na realidade, uma proporção significativa dos pacientes (~50%) só apresentará sintomas durante o esforço, sem evidências atuais ou prévias de hipervolemia ao exame clínico ou hospitalização prévia por IC descompensada.6
 

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Para saber mais sobre como DISMISTIFICAR O DIAGNÓSTICO DA ICFEp, com apresentação de Caso Clínico, disponibilizamos para download material completo elaborado pelo Dr. Luiz Claudio Danzmann.
 

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CLIQUE AQUI E ACESSE O CONTEÚDO

 

Referências
1. Hotta VT, Rassi DDC, Pena JLB, Vieira MLC, Rodrigues ACT, Cardoso JN, et al. Critical Analysis and Limitations of the Diagnosis of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF). Arq Bras Cardiol. 2022 Sep;119(3):470-9. 2. Ma C, Luo H, Fan L, Liu X, Gao C. Heart failure with preserved ejection fraction: an update on pathophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis. Braz J Med Biol Res. 2020 Jun 5;53(7):e9646. 3. Danzmann LC, Belyavskiy E, Lagoeiro Jorge AJ, Mesquita ET, Torres MAR. O Desafio do Diagnóstico da ICFEp no Brasil. ABC Heart Fail Cardiomyop. 2021;1(1):63-6. 4. Pieske B, Tschöpe C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 Oct 21;40(40):3297-317. 5. Fernandes-Silva MM, Mourilhe-Rocha R, Brito FS, Jorge AJL, Issa VS, Danzmann LC. Emerging Topics in Heart Failure: Heart Failure With Preserved and Mid-Range Ejection Fraction. Arq Bras Cardiol. 2020 Nov;115(5):949-52. 6. Hortegal RA. Decodificando os Dilemas Diagnósticos da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada: Aplicando a Definição Universal para uma Melhor Padronização Diagnóstica. Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2023;36(3):e20230074.
 

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Contraindicações: Em doentes com história de angioedema relacionado à terapia anterior com inibidor da ECA ou BRA; utilização concomitante de inibidores da ECA. Não administrar dentro de 36 horas após a descontinuação da terapia com inibidor da ECA.

Interações Medicamentosas: O uso concomitante de Entresto® com um inibidor da ECA está contraindicado devido ao risco aumentado de angioedema.