Transitando un camino sinuoso:  Cambios Hormonales y Metabolismo Lipídico en la Mujer, una mirada de oportunidad

Si buscamos impactar en prevención, tenemos que analizar y comprender la realidad actual de la enfermedad cardiovascular y cual es el impacto de las mujeres en esta problemática.

A pesar de los avances de los últimos 30 años, la mortalidad por Enfermedad Cardiovascular Ateroesclerótica (ECVA) está aumentando a nivel mundial con el incremento relativo más rápido en mujeres de mediana edad ^(1).  En este aspecto, la primera barrera a derribar es la concepción equivocada (valorada en múltiples encuestas) de que la causa que lleva a la mujer a la muerte en un 40% es el cáncer de mama (estadística 4%) siendo en realidad que la principal entidad es la enfermedad cardiovascular en el 36% de los casos, seguida lejos por diversos canceres (pulmón 5%, mama 4%, otros 3% ovario y útero 2% , SIDA 1%) ⁽²⁾ 

Inicialmente se atribuyó el incremento de los malos resultados al diagnóstico tardío o no realizado y el tratamiento insuficiente, pero estos no explican completamente esta carga de enfermedad. Luego, estudios mostraron que las mujeres se ven afectadas de forma desproporcionada (en términos relativos) por la diabetes, la enfermedad renal crónica y las enfermedades inflamatorias autoinmunes. Factores específicos del sexo, como los trastornos hipertensivos del embarazo, la menopausia prematura y el síndrome de ovario poliquístico tienen buena evidencia de que se asocian con un mayor riesgo cardiovascular. Por último, estos efectos se ven agravados por componentes socioculturales relacionados con el género. ^(1-3)

En esta revisión queremos hacer hincapié en los efectos específicos del sexo sobre los lípidos, incluida la lipoproteína(a),Lp(a) a lo largo de la vida en las mujeres, que influyen en el riesgo de ECVA.

Los niños exhiben un perfil lipídico muy similar al año de edad aunque luego las mujeres tienen niveles superiores (tanto de colesterol como de triglicéridos) que se mantienen en la adolescencia. ⁽⁴⁾

En la adultez temprana (20 a 50 años) las mujeres premenopáusicas tienen un mejor perfil lipídico que el hombre con niveles de colesterol HDL (C-HDL) más elevados y de colesterol LDL (C-LDL) menores, con excepción del periodo que comprende el embarazo donde existe un incremento significativo de todos los lípidos (C-LDL 30-50 % , C-HDL 20-40% y triglicéridos 50-100%). La dislipemia durante el embarazo puede dar lugar a resultados maternos adversos (pre-eclampsia, diabetes gestacional y síndrome metabólico) y también en la descendencia. Esto es más marcado en mujeres con hipercolesterolemia familiar heterocigotas (HFH) quienes basalmente manejan niveles de C-LDL del doble que las mujeres que no la padecen. 

Sin lugar a dudas, el momento crítico es la llegada de la menopausia donde la menor depuración de C-LDL (que lleva a un incremento de estas partículas a lo largo de la vida -del 30 al 50%-) es más acentuado en mujeres sobrepasando al hombre. ^(4-5)

Si bien los mecanismos no están del todo claros, la caída de los niveles estrogénicos con la consiguiente reducción de la transcripción de Lipoproteinlipasa podría jugar un rol. Además los niveles de PCSK9 (Proprotein convertasa subtilisina/kexina tipo 9) encargada de degradar los receptores de C-LDL son mayores en mujeres que en varones y se elevan con la edad. ⁽⁶⁾

Conforme los niveles de estradiol disminuyen se observa un incremento en los de Lp(a), por un probable mecanismo valorado en estudios experimentales en ratones transgénicos portadores del gen Apo(a) humano que ha demostrado que los estrógenos pueden regular negativamente la expresión de Apo(a) a nivel de ARNm en el hígado, entonces la caída estrogénica en la menopausia incrementa los niveles de Apo (a) y en consecuencia los de Lp(a).

En adultos mayores el colesterol declina en forma lenta con la edad, pero más acentuado en varones que mujeres. ⁽⁴⁾

En relación a C-HDL, el nivel del mismo se mantiene o incluso aumenta pero con un cambio en las subclases más pequeñas lo que implica partículas menos efectivas en el eflujo de colesterol. 

Las mujeres postmenopáusicas tienen 2 a 3 veces más prevalencia de síndrome metabólico y en este aspecto los cambios en la distribución grasa (central y visceral), el incremento de peso y la insulinorresistencia incrementan el stress oxidativo y la inflamación. ⁽¹⁾

La declinación estrogénica está asociada con alteraciones en la función vascular, incrementos de marcadores inflamatorios, aumento de la actividad de los sistemas renina angiotensina y sistema nervioso simpático y disminución de la vasodilatación dependiente de óxido nítrico^.(1-3)

Considerando estos conceptos, la oportunidad terapéutica en el terreno de los lípidos y los cambios hormonales de la mujer deben centrarse en conocer el perfil lipídico en forma precoz y en una asesoría temprana de medidas de estilo de vida para todas las mujeres (con especial hincapié en llegar a la menopausia sin sobrepeso por el incremento marcado en síndrome metabólico ) y con intervenciones farmacológicas en aquellas pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) con supresiones estrictas durante el periodo del embarazo. 

En pacientes que requieran tratamiento farmacológico no debe dejarse de lado la mayor incidencia de intolerancia a estatinas en las mujeres y valorar otras opciones. En este sentido, es probable que los fármacos que actúen sobre PCSK9 tengan en la mujer un rol preponderante debido a los niveles más elevados de esta proteína en ellas, aunque esto debe confirmarse en estudios prospectivos 

Por último, el impacto de la Terapia de Reemplazo Hormonal muestra que en mujeres menores de 60 años existe una reducción del 44% del riesgo de enfermedad coronaria aguda, sin beneficios luego de esta edad y con un incremento en el riesgo de stroke. ⁽⁵⁾ 

Contenido desarrollado por la Dra. Arias