La carga de la enfermedad en el cáncer de próstata
 

El cáncer de próstata es el cáncer diagnosticado con mayor frecuencia en varones en todo el mundo. En 2020, se diagnosticaron aproximadamente 1.414.249 nuevos casos de cáncer de próstata en el mundo. A pesar de su progresión lenta, sigue siendo la sexta causa principal de muerte entre los hombres a escala mundial.^1,2

Esto supone una carga médica considerable debido al posible sobretratamiento y las opciones de tratamiento limitadas para los casos avanzados. Por consiguiente, existe una necesidad cada vez mayor de más tratamientos dirigidos y precisos.^1,2

El primer paso en el manejo del cáncer de próstata implica evaluar la necesidad de tratamiento. El cáncer de próstata, especialmente en el caso de tumores de menor grado, a menudo muestra un crecimiento lento en el que el tratamiento puede no estar justificado. Esto afecta especialmente a pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedades concomitantes cuya esperanza de vida podría estar razonablemente limitada a 10 años o menos.^1,7-8

Sin embargo, cuando el tratamiento se considera necesario, hay diversas opciones disponibles, algunas de las cuales son:

Vigilancia activa

En el caso del cáncer de próstata incipiente de bajo riesgo, algunos pacientes pueden elegir la vigilancia activa, que implica un control estrecho del cáncer a través de pruebas de PSA, TR y biopsias periódicas.

Cirugía

Una opción para el cáncer de próstata localizado es la prostatectomía radical, que consiste en la extracción quirúrgica de la próstata entera.

Radioterapia

Este tratamiento utiliza rayos X de alta energía para actuar sobre las células tumorales de la próstata y eliminarlas. La radioterapia puede utilizarse como tratamiento principal para el cáncer de próstata localizado o en combinación con otros tratamientos, como la cirugía o la hormonoterapia, en función del estadio y las características del cáncer.

Terapia de privación androgénica (TPA)

Esta terapia reduce el nivel de hormonas masculinas, como la testosterona, que puede estimular el crecimiento de las células del cáncer de próstata. Habitualmente se utiliza en combinación con la radioterapia o como tratamiento principal para el cáncer de próstata avanzado o agresivo.

Terapia con radioligandos

Esta terapia consiste en el uso de isótopos radioactivos para actuar de forma precisa sobre las células tumorales que expresan un biomarcador. Se trata de una terapia emergente para el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm).

Para diagnosticar el cáncer de próstata se emplean diversos procedimientos:^1,6

​Análisis de sangre para determinación del antígeno prostático específico (PSA)

El PSA es una proteína producida por la próstata. Una concentración elevada de PSA se asocia a cáncer de próstata, normalmente superiores a 4 ng/ml en la presentación inicial en el 80 % de los casos de cáncer de próstata.

Tacto rectal (TR)

El profesional sanitario palpa la glándula prostática del paciente para detectar signos anómalos como bultos o zonas endurecidas.

Pruebas de diagnóstico por imagen

La ecografía transrectal (TRUS) y la resonancia magnética (RM) son las principales técnicas de obtención de imágenes utilizadas para la detección inicial y el diagnóstico del cáncer de próstata.

PET/TC para la detección del antígeno de membrana específico prostático (PSMA)

Se trata de una técnica de imagen que utiliza un radiomarcador específico para el PSMA, que permite detectar lesiones positivas para PSMA y evaluar su localización.

Biopsia

Consiste en la extracción de una pequeña muestra de tejido de la próstata para su examen histológico. Es la forma más definitiva de diagnosticar el cáncer y determinar su puntuación de Gleason (una medida de agresividad).

Estadificación clínica

Para evaluar el estadio y el alcance del cáncer de próstata se utiliza el sistema de tumor, ganglio linfático y metástasis (TNM). Sus componentes incluyen el tamaño y el alcance del tumor, la presencia de ganglios linfáticos afectados, el nivel de PSA, la puntuación de Gleason y la presencia de metástasis.

Identificación de la progresión del cáncer de próstata 

La progresión de la enfermedad en el cáncer de próstata afecta a la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes. Identificar la progresión de la enfermedad en el cáncer de próstata es fundamental para ayudar a mejorar los resultados de los pacientes, dado que puede ofrecer la oportunidad de ajustar los abordajes terapéuticos.⁸ El hecho de detectar la progresión de la enfermedad en el cáncer de próstata es crucial para evaluar el estadio del cáncer, emplear técnicas de imagen de nueva generación y evaluar los biomarcadores pertinentes para controlar la evolución de la enfermedad.

Identificación de los estadios del cáncer de próstata 

El cáncer de próstata puede clasificarse en varios estadios en función del alcance o la gravedad del cáncer. El sistema de estadificación más utilizado para el cáncer de próstata es el sistema TNM (tumor-ganglio-metástasis, por sus siglas en inglés) que tiene en cuenta:¹

1. El tamaño y el alcance del tumor primario (estadificación T)

2. La afectación de los ganglios linfáticos cercanos (estadificación N, por ganglios linfáticos)

3. La presencia de metástasis a distancia (estadificación M)

Los estadios de la enfermedad más frecuentes en el cáncer de próstata son:^2-4

Cáncer de próstata localizado:

El tumor solo está localizado en la próstata. Con el tiempo, el tumor puede crecer o extenderse, pero sigue estando localizado en la próstata.

Cáncer de próstata localmente avanzado:

El tumor se extiende más allá de la próstata y puede haber invadido estructuras locorregionales como las vesículas seminales, el recto, la vejiga o los ganglios linfáticos cercanos a la próstata.

Cáncer de próstata metastásico:

El tumor se extiende a otras partes del organismo, incluidos los ganglios linfáticos, los huesos y órganos más alejados como los pulmones.

Todos los estadios requieren un control estrecho y un tratamiento continuo para manejar la enfermedad y mantener la mejor calidad de vida posible para el paciente.¹

Progresión a cáncer de prostata metastásico

Con el tiempo, el cáncer de próstata localmente avanzado puede progresar a cáncer de próstata metastásico. Los pacientes tienen un riesgo especial de progresión si presentan signos de recurrencia bioquímica (BCR).  

La BCR se define como un aumento de los niveles de antígeno prostático específico (PSA) tras el tratamiento. Este aumento del PSA indica que el cáncer puede seguir estando presente y es un signo de que la enfermedad sigue progresando. Los pacientes que experimentan BCR presentan un mayor riesgo de desarrollar metástasis y de mortalidad por cáncer de próstata.^1,5,6

La progresión a cáncer de próstata metastásico conlleva diversas etapas clave

Invasión local

Conforme el cáncer de próstata avanza, las células malignas pueden infiltrarse en estructuras cercanas como las vesículas seminales, la vejiga y el recto.

Invasión perineural

Es el mecanismo principal por el que el carcinoma penetra en la cápsula y provoca metástasis.

Afectación de los ganglios linfáticos

Las metástasis del cáncer de próstata a menudo se extiende a los ganglios linfáticos pélvicos, facilitado por las vías perineural y linfática.

Metástasis óseas

Las células del cáncer de próstata pueden extenderse a los huesos, en especial a través del sistema venoso vertebral. 

Progresión a cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC)

CPRC es un estadio del cáncer de próstata en el que la enfermedad progresa a pesar de las intervenciones farmacológicas o quirúrgicas que reducen los niveles de hormonas masculinas (testosterona) hasta un “estado de castración”. El CPRC se define como un aumento en los niveles de PSA, que muestra progresión bioquímica, y también puede implicar progresión radiográfica, en la que el cáncer se extiende a otras partes del organismo.

La terapia de privación androgénica (ADT) puede inducir la remisión del cáncer de próstata. Sin embargo, una gran proporción de estos pacientes desarrollará, con el tiempo, enfermedad resistente a la castración a pesar de una respuesta inicial a la ADT.⁷

Hay varios mecanismos subyacentes en la patogenia de la progresión a CPRC: ^7-8

• Amplificación del receptor de andrógenos (RA)

• Bypass de RA

• Modulación enzimática 

Los pacientes con CPRC tienen un mal pronóstico, y la mayoría desarrolla metástasis óseas dolorosas. La mediana de sobrevida de los pacientes con CPRC es de aproximadamente 14 meses. ⁹ Por lo tanto, es necesario un enfoque multidisciplinar que implique a urólogos, oncólogos médicos, oncólogos clínicos, personal de enfermería y médicos nucleares para el tratamiento de pacientes con CPRCm. ¹

Identificación de la progresión de la enfermedad en el cáncer de próstata

La identificación de la progresión es crucial para ayudar a mejorar los resultados de los pacientes, dado que puede ofrecer la oportunidad de ajustar los abordajes terapéuticos. En la práctica clínica, hay que tener en cuenta diversos factores a la hora de determinar cuándo hay que realizar los ajustes terapéuticos:^1,8-10

• Evaluación del alcance y la gravedad del cáncer mediante el sistema de estadificación TNM

• Vigilancia de la recurrencia bioquímica

• Control y abordaje de los síntomas relacionados con el cáncer

• Criterio clínico y conocimientos especializados del profesional sanitario

En el tratamiento del cáncer de próstata, el seguimiento periódico por parte del médico es fundamental, ya que permite la identificación temprana y el control de la progresión de la enfermedad. Mediante las evaluaciones clínicas periódicas, las pruebas de PSA, la obtención de imágenes y las exploraciones físicas, los médicos pueden realizar un seguimiento de los cambios en el estado del cáncer y ajustar el tratamiento en caso necesario.

El seguimiento oportuno es básico para optimizar los resultados y garantizar el tratamiento más adecuado del cáncer de próstata, y así proporcionar la mejor calidad de la atención al paciente.

Para evaluar la progresión de la enfermedad en el cáncer de próstata se utilizan distintas técnicas de imagen como: gammagrafía ósea, TC, RM, PET/TC y PET/RM.¹³Además, las pruebas de biomarcadores son otra fuente de información útil para evaluar y controlar la progresión de la enfermedad.¹⁴

Evaluación de la progresión con técnicas radiológicas

Las pruebas de diagnóstico por imagen de nueva generación tienen como objetivo estratificar mejor en términos de riesgo a los pacientes con cáncer de próstata avanzado. La evaluación radiológica proporciona una medición objetiva del tamaño del tumor y detecta nuevas lesiones. Pueden utilizarse una o más de las siguientes técnicas de imagen en pacientes con cáncer de próstata avanzado: ^13-14

PET

La tomografía por emisión de positrones (PET) consiste en la administración de un pequeño “marcador” radiactivo. Se inyecta en la vena del paciente y llega hasta las células del cáncer de próstata. A continuación, la prueba por PET detecta las células tumorales, seguido del procesamiento informático de una imagen digital que representa la distribución del radiomarcador en el organismo. En la práctica moderna, el PET casi siempre se combina con la tomografía axial computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM).

PET/TC

Es un procedimiento de diagnóstico por imagen que combina el PET y la TC. Proporciona imágenes tridimensionales detalladas que muestran la localización y la actividad metabólica de las células del cáncer de próstata. A menudo se utiliza para detectar metástasis en los ganglios linfáticos, los huesos u otras áreas, lo que contribuye a la estadificación y la planificación del tratamiento. Es especialmente eficaz cuando se utiliza un radiomarcador específico dirigido al antígeno prostático específico de membrana (PSMA), ya que facilita la detección de lesiones de cáncer de próstata.

PET/RM

Se trata de una técnica médica avanzada en la que se combinan las técnicas de PET y RM en una sola sesión con un aparato híbrido que genera imágenes anatómicas detalladas de la RM e información funcional del PET. Esto proporciona una visión global de la próstata, que sirve de ayuda en la detección y la estadificación del cáncer, la evaluación de la respuesta al tratamiento y la identificación de posibles metástasis, todo en una sola sesión, lo que puede contribuir a un diagnóstico y una planificación del tratamiento más precisos.

RM-CE

La resonancia magnética de cuerpo entero es una técnica diagnóstica no invasiva que proporciona una visión global de todo el organismo, incluida la próstata, para detectar la diseminación metastásica a los huesos y otras áreas. Resulta útil para la estadificación, el control de la respuesta al tratamiento y la identificación de metástasis en los casos avanzados de cáncer de próstata. 

Evaluación de la progresión mediante biomarcadores

Los biomarcadores proporcionan indicios de progresión de la enfermedad.

​Antígeno prostático específico (PSA):^15-16

El PSA es una enzima serina-proteasa producida por el epitelio columnar del tejido prostático. Una mayor concentración de PSA se asocia a riesgo de progresión del PSA.

​Antígeno prostático específico de membrana (PSMA):^16,17,18

El PSMA es una proteína expresada en tejidos como las glándulas salivares, el intestino delgado y los riñones, aunque se encuentra de forma predominante en el tejido prostático. El nivel de expresión de PSMA es mayor en las células del cáncer de próstata en comparación con las células de tejido sano.

Puesto que el PSMA está presente en un alto porcentaje de pacientes con cáncer de próstata, se ha establecido erigiendo como un biomarcador diagnóstico interesante y también como diana terapéutica, como es el caso de la terapia con radioligandos dirigida a PSMA.

Técnicas de imagen con radioligandos (IRL) 

Las técnicas de imagen y la terapia con radioligandos para el cáncer de próstata avanzado constituyen un novedoso enfoque diagnóstico y terapéutico dirigido que utiliza moléculas radiactivas, conocidas como radioligandos, para identificar y administrar radiación directamente a las células del cáncer de próstata. Este tratamiento solo es eficaz en pacientes con cáncer de próstata positivo para PSMA.^{11, 12}

Las técnicas de imagen con radioligandos (IRL) son un método de diagnóstico por imagen utilizado para visualizar y localizar células de cáncer de próstata positivo para PSMA con la ayuda de dianas moleculares específicas, como receptores, en el organismo. Tras las IRL, la terapia con radioligandos (RLT) utiliza los radioligandos para actuar sobre las células tumorales que expresan el receptor/proteína diana y dañarlas.¹¹

El proceso de la RLT para tratar el cáncer de próstata avanzado suele conllevar los siguientes pasos:¹¹

• Se administra por vía intravenosa al paciente una molécula radiomarcada que se une específicamente al PSMA.

• El radioligando se desplaza a través del torrente circulatorio y se une al PSMA. De esta forma se actúa de manera específica sobre las células tumorales de la próstata, ya que presentan sobreexpresión de PSMA, a diferencia de los tejidos sanos. 

• El radioligando adherido emite radiación, dañando y eliminando las células tumorales positivas para PSMA con el objetivo de minimizar el daño al tejido sano circundante.

Abreviaturas
ADT: terapia de privación androgénica, TC: tomografía axial computarizada, CPRCm: cáncer de próstata resistente a la castración metastásico, RM: resonancia magnética, PET: tomografía por emisión de positrones, PSA: antígeno prostático específico, PSMA: Antígeno de membrana especifico prostático, IRL: técnicas de imagen con radioligandos, RLT: terapia con radioligandos, TNM: tumor, ganglio linfático, metástasis, RM-CE: resonancia magnética de cuerpo entero, TRUS: ecografía transrectal