Medicación hipolipemiante luego de un síndrome coronario agudo

Las tasas de eventos cardiovasculares ateroescleróticos (ECV) son mayores en pacientes luego de un SCA (síndrome coronario agudo), con tasas de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular isquémico (ACV) estimadas entre 10 % y 15 % al año del evento coronario agudo y de 33 % a 5 años.¹  Los pacientes pueden tardar hasta 12 semanas en recibir una terapia óptima para reducir el colesterol LDL (C-LDL) siguiendo el enfoque escalonado recomendado en las guías ESC/EAS de 2019. ² El período inicial posterior a un SCA corresponde a la fase más vulnerable tras un evento coronario mayor. Los datos observacionales muestran que la terapia intensiva para reducir los lípidos, se prescribe con frecuencia, con pocos ajustes de dosis tras el alta hospitalaria, y la mayoría de pacientes no alcanzan sus objetivos. Las razones son multifactoriales y pueden incluir inercia en la prescripción (prescripción de estatinas de menor intensidad), adherencia subóptima relacionada con efectos secundarios o reticencia a ser tratado con estatinas, y retrasos o pérdidas de seguimiento tras el alta de la hospitalización índice.³ El mayor riesgo entre los pacientes con SCA justifica objetivos C-LDL más agresivos en comparación con aquellos con ECV, dado que se clasifican automáticamente como de Riesgo Cardiovascular Muy Alto (guías ESC) o Riesgo Extremo (guías ACC/AHA, especialmente si hay 2 o más eventos). ^1,3

Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han demostrado una reducción de ECV con múltiples enfoques farmacológicos para reducir el nivel de C-LDL, con una magnitud del beneficio proporcional al grado de reducción del mismo. El tratamiento hipolipemiante es uno de los pilares del manejo de estos pacientes, tanto en la fase inicial posterior al SCA como en el período crónico y estabilizado. ⁴ Se mantiene el principio de "cuanto más bajo, mejor" y "cuanto antes, mejor" para la reducción del C-LDL en este contexto clínico. ⁵ Los ECA han demostrado un beneficio incremental con la terapia con estatinas de alta intensidad en comparación con aquellas de intensidad moderada, respecto a la reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE). Para pacientes que no alcanzan los objetivos de tratamiento del C-LDL con la dosis máxima tolerada de estatinas, o que son intolerantes deberían asociarse otras terapias como ezetimibe, inhibidores de PCSK9 o ácido bempedoico, que pueden reducir los niveles de colesterol C-LDL y mejorar los resultados en diversas poblaciones. Inclisirán reduce los niveles de colesterol C-LDL al impedir la traducción del ARNm de PCSK9. Se recomienda realizar un perfil lipídico tan pronto como sea posible tras la presentación de un síndrome coronario agudo (SCA), ​​ya que los niveles de C-LDL disminuyen ligeramente a partir de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. ^3,5

Inicialmente el estudio PROVE-IT-TIMI 22 demostró que una terapia intensiva (Atorvastatina 80 mg/d, logrando un C-LDL de 68 mg/d era superior a la terapia estándar (Pravastatina 40 mg/d con un C-LDL de 95mg/d en la reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) en pacientes post-SCA. Esto estableció el estándar para la terapia de alta intensidad y el beneficio de objetivos más bajos.⁶

Si no se logra la meta del descenso de C-LDL menor de 55 mg/d, el estudio IMPROVE IT (Mejora en la Reducción de Resultados Ensayo Internacional de Eficacia de Vytorin), con ezetimibe a simvastatina 40 mg diarios en pacientes dentro de 10 días de un SCA produjo una reducción modesta pero significativa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), durante una mediana de seguimiento de 6 años. ⁷ Los regímenes de estatinas de alta intensidad reducen la concentración de C-LDL en promedio de ≥50%. El metaanálisis del CTT (Cholesterol Treatment Trialists) mostró que la reducción de C-LDL con estatinas de alta intensidad, en comparación con estatinas de intensidad moderada, reduce los eventos vasculares mayores en un 15 % en pacientes con enfermedad arterial coronaria.^{. 8} Un metaanálisis de participantes individuales de los ensayos A to Z (Aggrastat to Zocor) y PROVE IT (Pravastatin or Atorvastatin  Evaluation and Infection Therapy)-TIMI 22, ambos realizados en pacientes estabilizados poco después de un síndrome coronario agudo (SCA), mostró reducciones significativas en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas con regímenes de estatinas más intensivos frente a los menos intensivos. El beneficio de un régimen de estatinas de alta intensidad aparece poco después de un SCA y persiste en el tiempo, y es independiente del estado basal de la concentración de C-LDL. No se observaron indicios de problemas de seguridad al alcanzar concentraciones muy bajas de C-LDL con estatinas u otros tratamientos hipolipemiantes; por lo tanto, no se debe reducir la dosis de estatinas de alta intensidad durante el seguimiento en pacientes que toleran el tratamiento.^8,10

La intolerancia a estatinas es frecuente en la práctica clínica, y la causa más común reportada son los síntomas musculares asociados. Para considerar un paciente intolerante a estatinas, se debe intentar un mínimo de dos estatinas, incluyendo al menos una a la dosis diaria mínima aprobada. ¹¹ Actualmente, las opciones disponibles para pacientes con intolerancia a estatinas incluyen ezetimibe, anticuerpos monoclonales inhibidores de la PCSK9, inclisirán y ácido bempedoico. Ezetimibe e inhibidores de la PCSK9 son seguros y bien tolerados, y mejoran los parámetros lipídicos. ^12.13

En aquellos que no alcanzan las metas extremas con la terapia dual, estatinas altas dosis más ezetimibe, se recomienda añadir un Inhibidor de PCSK9 (iPCSK9) (Evolocumab o Alirocumab) o inclisiran si el C-LDL permanece arriba de 55mg/dl a pesar de la combinación de Estatina + Ezetimiba a dosis máximas toleradas.^1,13

Los estudios FOURIER (Investigación adicional sobre resultados cardiovasculares con inhibición de PCSK9 en sujetos con riesgo elevado) 15 y ODYSSEY OUTCOMES (Evaluación de resultados cardiovasculares después de un SCA durante el tratamiento con alirocumab) incluyeron pacientes con C-LDL ≥70 mg/dL. Sin embargo, los análisis secundarios de ambos ensayos mostraron mejores resultados en pacientes con C-LDL <50 mg/dL frente a aquellos con niveles de C-LDL ≥50 mg/dL mg/dL, lo que sugiere mejores resultados con niveles progresivamente más bajos de C-LDL, incluso muy por debajo de 50 mg/dL. ¹⁶

Estatinas de alta Intensidad, atorvastatina 80 mg/d o rosuvastatina 40 mg/d, deberían iniciarse lo antes posible, para obtener beneficios pronósticos y lograr objetivos de C-LDL < 55 mg/dl y reducir el valor al 50% previo al evento o < 40 mg/dl en caso de un segundo evento vascular (infarto, ACV, enfermedad vascular periférica). ¹³ Se debería añadir ezetimibe si no se logra el objetivo al alta. En intolerantes a altas dosis de estatinas se puede optar por dosis bajas o moderadas de las mismas más ácido bempedoico. Ante la refractariedad al objetivo, utilizar inhibidores de la PCSK9 como alirucumab o evolukumab o Inclisiran opción excelente que puede ser usado con una dosis basal, 3 meses y luego cada 6 meses. Esta molécula demostró descensos significativos en los valores de C-LDL, administrado desde el momento del alta del paciente (fundamentalmente en intolerantes a estatinas, dislipidemia familiar y segundo evento cardiovascular). ^1,17

En pacientes con triglicéridos persistentemente elevados (150- 499 mg/dl) a pesar de estatinas a dosis máximas, se recomienda considerar el Icosapento de Etilo 4 g/d, demostrado en el estudio REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial) ¹⁸

Se enfatiza la necesidad de una reducción temprana e intensa del C-LDL en el contexto de un SCA, utilizando la combinación de fármacos para alcanzar los objetivos de prevención secundaria más estrictos.^1,3-5,13

En pacientes jóvenes con antecedentes vasculares, se recomienda dosaje de Lpa en el momento del SCA. De importancia fundamental para optimizar la terapia hipolipemiante ¹

En conclusión, el tratamiento hipolipemiante luego de un SCA debe ser una secuencia rápida, agresiva y sostenida:

1. Estatina de Alta Intensidad (primer día, Atorvastatina 80 o rosuvastatina 40 mg/d).

2. Doble Terapia (Añadir Ezetimibe 10 mg/d) si no se alcanza la meta de C-LDL durante la hospitalización.

3. Triple Terapia (Añadir iPCSK9Inclisiran) si no se alcanza la meta de C-LDL con la terapia dual antes del alta.

4. Considerar Icosapento de Etilo para pacientes con hipertrigliceridemia persistente y C-LDL controlado.

Este enfoque asegura la máxima reducción del riesgo residual lipídico basado en la evidencia de la terapia del C-LDL y de triglicéridos.^1,5,13

Contenido desarrollado por la Dra. Stella M. Macin