Guías para tratamiento de colesterol elevado

El año del giro estratégico: 2025

Los datos de mundo real siguen mostrando amplio predominio de valores de colesterol LDL por encima de los objetivos.

La implementación de las recomendaciones tradicionales, que comienzan con estatinas y escalonadamente (a intervalos de 1 o 2 meses) incrementan dosis o agregan fármacos con diferente mecanismo de acción resulta en exposición de los pacientes a prolongados riesgos innecesarios y en muchos casos, en períodos particularmente vulnerables (p ej. post síndrome coronario agudo).

En no pocas ocasiones, se observa que menos de 1 cada 3 pacientes llevan a cabo modificaciones terapéuticas ante resultados subóptimos, debido a inercia terapéutica¹. Esta situación persistente dio lugar a dos novedades:

Objetivos más estrictos con tratamiento oportuno

Los estándares internacionales actualizados han refinado la estratificación de riesgo y caracterizado la categoría riesgo extremo asignándole el tratamiento más agresivo hasta lograr <40 mg/dl de colesterol LDL. Aunque existen diferencias de terminología y definiciones, múltiples eventos ateroscleróticos arteriales o uno en los últimos 12 meses en pacientes con antecedentes particulares como diabetes; insuficiencia renal; desarrollo de ECVA (enfermedad cardiovascular aterosclerótica) antes de los 55 años en varones o <65 en mujeres; estenosis >50% en múltiples vasos o territorios vasculares; hipercolesterolemia familiar; antecedente de revascularización sirven como ejemplos ampliamente aceptados. Entre 40 y 75% de los pacientes luego de un evento aterosclerótico arterial cumple esos requisitos. ^2,3

También se propone intensificación del tratamiento en prevención secundaria con valores de C-LDL que se ubican entre 69 y 55 mg/dl, particularmente en quienes tienen Lp (a) elevada o enfermedad polivascular. Los ensayos clínicos controlados con placebo han demostrado que es seguro lograr y mantener niveles ultra bajos que continúan brindando protección contra complicaciones recidivantes

Combinación farmacológica desde el inicio

Hasta cierto punto la reducción de colesterol LDL en respuesta a estatinas puede predecirse en base al nivel inicial, por lo tanto el tratamiento combinado no debería postergarse en casos en que se avizora que no se lograrán las metas con monoterapia solamente. Tal y como ocurrió en hipertensión arterial o diabetes con objetivos tensionales o de control metabólico deberíamos aplicar la misma metodología

El uso más amplio y precoz de ezetimibe; inclisiran; inhibidores PCSK9 y ácido bempedoico no queda limitado a intolerantes parciales o totales a estatinas extendiéndose al antecedente de valores inapropiados en respuesta a administración previa de hipolipemiantes o valores presentes que superan los objetivos individualizados. En la actualidad es posible reducir hasta 86% el valor inicial de C-LDL con tratamientos combinados. ⁴

^{Contenido desarrollado por el Dr. Alcalá}