Endocrinología

En esta nota:

• Introducción

• Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la acromegalia

• Fisiopatología vascular e inflamación

• Comorbilidades cardiovasculares

• Diagnóstico de enfermedad cardiovascular en acromegalia

• Manejo de la enfermedad cardiovascular en acromegalia

• Conclusión

• Referencias Bibliográficas

Introducción

La acromegalia se asocia a un conjunto de comorbilidades cardiovasculares, entre las que podemos mencionar la hipertensión arterial, la cardiomiopatía, las valvulopatías, las arritmias y, en menor medida, a la enfermedad coronaria, sin embargo el peso específico de estas comorbilidades se ha modificado con los avances terapéuticos y la mejoría en el control bioquímico de la enfermedad. En las cohortes contemporáneas, el compromiso cardiovascular clínicamente relevante es menos frecuente que en series históricas, y la enfermedad cardiovascular ha dejado de ser, en muchos contextos, la principal causa de muerte, lo que refleja tanto el impacto del control de la hormona de crecimiento (GH) y el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) como el manejo activo de factores de riesgo clásicos de estas enfermedades.^1–3
 

El objetivo de este artículo es sintetizar información actualizada de las comorbilidades cardiovasculares en acromegalia, su epidemiología, la carga actual de la enfermedad, su fisiopatología, criterios diagnósticos útiles en la práctica clínica, consideraciones terapéuticas y su impacto en la mortalidad.

Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la acromegalia

Estudios de base poblacional y de registro recientes muestran que el perfil de comorbilidades y la supervivencia en acromegalia han cambiado con el tiempo. En un estudio con análisis de tendencia secular, se observó un aumento en el diagnóstico de comorbilidades (incluida “enfermedad cardíaca”) con el transcurso de las décadas, que probablemente se vincule con una mayor pesquisa y un mejor registro, acompañado de una reducción significativa del riesgo de mortalidad a casi la mitad entre los años 1990 y 2021.^3,4

A su vez, los análisis contemporáneos de mortalidad específicos de la acromegalia, incluido el estudio ACROSTUDY, reportan que la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular se asocia a peores biomarcadores de control (IGF-1 más alto en tratamiento) y a antecedentes de radioterapia hipofisaria, subrayando la relevancia del control bioquímico sostenido y de las trayectorias terapéuticas.^5,6


La síntesis de series y metaanálisis sugiere que, en cohortes contemporáneas con control bioquímico adecuado, la mortalidad global en la acromegalia es cercana a la de la población general y la causa principal de muerte pasa de la enfermedad cardiovascular a las neoplasias malignas.⁶

Analizando la situación de cada comorbilidad cardiovascular en particular, en el caso de la hipertensión arterial, la prevalencia en acromegalia varía según el método de medición. Las mediciones de presión arterial en consultorio tienden a una sobreestimación; mientras que al emplear monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 hs, la prevalencia ronda alrededor del 20%, frente a cifras cercanas a un tercio en registros clínicos.^2,6

La cardiomiopatía acromegálica, muestra una frecuencia mucho menor cuando se evalúa con resonancia magnética cardíaca (RMC) respecto de la ecocardiografía 2D. En una cohorte contemporánea con RMC, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se observó en aproximadamente el 5% de los pacientes, frente a proporciones sustancialmente mayores por ecocardiografía.^2,6
 

Por otro lado las arritmias descriptas incluyen la fibrilación auricular paroxística, las taquicardias supraventriculares, la extrasistolia ventricular y la taquicardia ventricular; sin embargo, estudios con Holter de 24 hs en cohortes contemporáneas no han mostrado arritmias clínicamente significativas de manera consistente.^2,6

Respecto de la aterosclerosis y la enfermedad coronaria, la mayoría de los estudios no demuestra un incremento claro de enfermedad coronaria clínica en comparación con la población general, y cuando existe riesgo, aparece mediado principalmente por factores clásicos (hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, apnea del sueño), más que por el exceso de GH/IGF-1 en sí mismo.^2,7

Fisiopatología vascular e inflamación

La disfunción endotelial y la inflamación de bajo grado son ejes centrales para comprender la afectación cardiovascular en la acromegalia. A niveles fisiológicos, el IGF-1 favorece la vía PI3K-Akt, óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS) y la biodisponibilidad de óxido nítrico (NO), lo que protege al endotelio; sin embargo, en condiciones de exceso de la GH y el IGF-1 se favorece la activación de vías pro-aterogénicas, con aumento de especies reactivas de oxígeno, menor NO y sobreexpresión de moléculas de adhesión, traduciéndose en inflamación microvascular y rigidez arterial.⁷
 

Se ha propuesto una relación en “U” entre niveles de IGF-1 y los resultados cardiovasculares. Tanto la deficiencia como el exceso se asocian con mayor riesgo, mientras un rango intermedio se vincula a menor mortalidad; además, en la acromegalia persiste la disfunción microvascular aun tras el control bioquímico, lo que sugiere que parte del daño endotelial es sólo parcialmente reversible.⁷

Comorbilidades cardiovasculares

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es la comorbilidad cardiovascular más frecuente. Su fisiopatología se relaciona primariamente con la expansión del volumen plasmático por retención renal de sodio y agua mediada por acciones de la GH y el IGF-1 en el túbulo distal (estimulación del canal epitelial de sodio), a lo que pueden contribuir las alteraciones de arquitectura y la reactividad vascular, la insulinorresistencia, la diabetes y la apnea del sueño.^2,6

La hipertensión arterial se asocia con mayor riesgo de eventos y mortalidad; por ello, su pesquisa y control deben ser sistemáticos desde el diagnóstico y a lo largo del seguimiento, de acuerdo con recomendaciones generales y con el plan específico de control de la acromegalia.^1,8


Clínicamente, se observa mayor presión diastólica y patrón “no-dipper” en el monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 hs. El control bioquímico mejora la presión en una proporción de pacientes, (ver "Acromegalia: diagnóstico, tratamiento y avances tecnológicos") y el tratamiento antihipertensivo sigue los principios de la hipertensión esencial.^2,6

 

El bloqueo de la estimulación del canal epitelial de sodio con amilorida podría ser particularmente eficaz en contextos de sobrecarga de sodio. En presencia de intolerancia a la glucosa o de hipertrofia ventricular izquierda, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los antagonistas del receptor de angiotensina son opciones razonables.²

 

En el espectro de la hipertensión arterial secundaria endocrina, documentos de enfoque práctico reafirman que la acromegalia debe considerarse explícitamente y que su tratamiento específico puede mejorar la presión arterial, en paralelo con medidas antihipertensivas estándares.^2,9

Cardiomiopatía acromegálica
 

La miocardiopatía acromegálica clásica caracterizada por la hipertrofia ventricular izquierda con disfunción diastólica, potencial progresión a disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca se observa con menor frecuencia en series contemporáneas, especialmente cuando se emplea resonancia magnética cardíaca (RMC), lo que sugiere que estimaciones previas basadas solo en ecocardiografía pudieron sobreestimar su prevalencia. La insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta es infrecuente en la acromegalia actual.²


Las discrepancias históricas sobre prevalencia de HVI se explican en parte por limitaciones geométricas de la ecocardiografía 2D y por la calidad de imagen. La resonancia magnética cardíaca es el patrón de referencia para cuantificar la masa ventricular y detectar fibrosis mediante realce tardío con gadolinio. En comparación con la ecocardiografía, identifica una menor frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda y de fibrosis.²


El tratamiento efectivo de la acromegalia (quirúrgico y/o médico) revierte la HVI y mejora parámetros diastólicos en etapas precoces. La reversibilidad del compromiso cardiovascular es mayor en pacientes jóvenes y con menor tiempo de enfermedad.²

Enfermedad valvular

Las valvulopatías son frecuentes en acromegalia (principalmente aórtica y mitral), con prevalencias elevadas al diagnóstico en series evaluadas por ecocardiografía. Su fisiopatología se vincula al depósito de colágeno y mucopolisacáridos con desarreglo de la matriz extracelular, lo que produce fragilidad del anillo e insuficiencia valvular. La severidad se relaciona sobre todo con la duración de la enfermedad y con la hipertensión arterial, mientras que la asociación con la GH y el IGF-1 es variable entre estudios.⁶

A diferencia de otros componentes cardiovasculares, las anomalías valvulares tienden a persistir incluso tras el control efectivo de la acromegalia. En la práctica clínica, la ecocardiografía es la herramienta no invasiva de elección para confirmar alteraciones valvulares y guiar su seguimiento.^2,10

Arritmias


Se han descrito múltiples arritmias; no obstante, registros Holter de 24 hs en pacientes sin tratamiento previo no evidencian arritmias sostenidas clínicamente relevantes de forma consistente. Se ha comunicado disincronía ventricular izquierda como rasgo peculiar, posiblemente ligado a la actividad hormonal y no solo a factores de riesgo clásicos.^4,6


Desde la perspectiva de eventos y síndromes específicos, un estudio poblacional mostró un aumento del riesgo de fibrilación auricular y de insuficiencia cardíaca en acromegalia; además, el exceso de riesgo de fibrilación auricular se concentra en los primeros 4 años tras el diagnóstico y es más marcado en los pacientes más jóvenes.⁴ Otros análisis sugieren que las arritmias ventriculares malignas y la muerte súbita no constituyen una causa predominante de mortalidad en series contemporáneas.^2,5

Aterosclerosis y enfermedad coronaria


La aterosclerosis carotídea y la enfermedad coronaria clínica muestran resultados heterogéneos entre estudios; en términos globales, la carga de eventos coronarios no parece mayor que la de la población general cuando se ajusta por factores de riesgo concomitantes. El riesgo coronario se explica sobre todo por hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo y apnea del sueño. El exceso crónico de la GH y el IGF-1 no parece añadir un riesgo independiente consistente.^2,8

En la acromegalia se ha documentado disfunción microvascular coronaria aun sin enfermedad coronaria manifiesta; esta disfunción se correlaciona con IGF-1 circulante y es parcialmente reversible con el tratamiento.⁷

Insuficiencia cardíaca


En la acromegalia contemporánea, la insuficiencia cardíaca clínica es infrecuente, y cuando aparece suele asociarse a larga exposición hormonal, coexistencia de hipertensión arterial u otras comorbilidades, y control subóptimo de la GH y el IGF-1. Su frecuencia esperable disminuye con estrategias de diagnóstico precoz y tratamiento eficaz.^2,10

Apnea del sueño y enfermedad cardiovascular
 

La apnea obstructiva del sueño (AOS), comorbilidad respiratoria con repercusión cardiovascular, es muy frecuente en acromegalia y contribuye a la hipertensión arterial, la disfunción endotelial y el riesgo cardiovascular; (ver "Acromegalia: diagnóstico, tratamiento y avances tecnológicos") su prevalencia aumenta con la actividad de la enfermedad y mejora con el control, si bien no siempre se normaliza completamente.⁷

Diagnóstico de enfermedad cardiovascular en acromegalia

No existe un consenso único y formal sobre la periodicidad del seguimiento y las pruebas obligatorias. Se recomiendan estrategias pragmáticas de cribado basadas en métodos simples, escalando según hallazgos y riesgo individual.^1,8

Instrumentos como SAGIT o ACRODAT pueden ayudar a evaluar y sistematizar la actividad/enfermedad y los resultados, dentro del control clínico rutinario.¹

Hipertensión arterial: se recomienda la medición en consultorio y, cuando sea posible, MAPA de 24 hs. para evitar sobrediagnóstico por efecto de consultorio y caracterizar el patrón circadiano (no-dipper).⁶
Cardiomiopatía y valvulopatía: la recomendación es la ecocardiografía transtorácica como estudio inicial. La RMC aporta una medición precisa de masa y volúmenes, y detección de fibrosis, superando las limitaciones geométricas de la eco 2D, especialmente en pacientes con obesidad central o ventanas acústicas subóptimas.^2,8

Arritmias: se sugiere realizar electrocardiograma y Holter de 24 hs. ante síntomas, sospecha clínica o alteraciones estructurales y/o funcionales. En ausencia de hallazgos clínicamente relevantes, el seguimiento puede ser conservador.^6,8
Aterosclerosis y enfermedad coronaria: dado que el exceso de riesgo coronario no es universal, la pesquisa se adecúa al perfil de riesgo (p. ej., puntaje de Framingham) con herramientas habituales (prueba de esfuerzo, score de calcio, ecografía carotídea) cuando está clínicamente indicado.⁸

Manejo de la enfermedad cardiovascular en acromegalia

Como principio general se debe controlar la enfermedad de base, dado que el control bioquímico de la acromegalia es un determinante mayor de la trayectoria de la enfermedad cardiovascular ya que reduce la HVI, mejora función diastólica y puede revertir alteraciones subclínicas en etapas precoces.^2,6


Los análogos de somatostatina de primera generación han mostrado reducir HVI y mejorar la función diastólica a mediano plazo. Pegvisomant, por su parte, se asocia a mejoras sostenidas de comorbilidades cuando se normaliza el IGF-1.^6,8
 

Tratamiento específico por comorbilidad


Hipertensión: la recomendación es seguir las guías habituales (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina/Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II, calcioantagonistas, diuréticos), con énfasis en el control del sodio. Cuando existe retención de sodio por ENaC (canal epitelial de sodio), la amilorida es una alternativa adecuada.²


Cardiomiopatía: se recomienda el tratamiento de la acromegalia sumado al manejo cardiológico estándar. La intervención temprana optimiza la reversibilidad. En el caso de la miocardiopatía dilatada avanzada, la mejoría puede ser parcial y el pronóstico es menos favorable que en otras etiologías.^1,2


Valvulopatía: suele persistir tras el control hormonal y el manejo sigue criterios cardiológicos generales (vigilancia, intervención según severidad y síntomas).^1,2

Arritmias: en acromegalia, las arritmias clínicamente significativas son poco frecuentes en cohortes contemporáneas; su evaluación y tratamiento se alinean con las guías cardiológicas generales.^1,2

 

Aterosclerosis y enfermedad coronaria: se propone el manejo de los factores de riesgo tradicionales (presión arterial, glucemia, lípidos, tabaquismo, AOS). No hay un esquema de cribado universal propio de la acromegalia; la estrategia es personalizada según el riesgo cardiovascular global, con pruebas convencionales indicadas por la clínica.^7,8

Apnea del sueño: la recomendación es la pesquisa activa y el tratamiento (p. ej., CPAP) por su impacto en presión arterial, en el endotelio y el riesgo cardiovascular.^1,7
 

Por último, es importante realizar una consideración sobre la radioterapia hipofisaria. Su empleo se ha vinculado a mayor riesgo de ictus y mortalidad cerebrovascular, y datos recientes de ACROSTUDY muestran exceso de mortalidad cardiovascular y cerebrovascular en pacientes previamente irradiados; por ello, su indicación debe ser individualizada y selectiva. ^5,6

Conclusión

En la actualidad, la carga cardiovascular de la acromegalia es menor y la supervivencia ha mejorado, en gran medida por el control sostenido de la GH y el IGF-1, así como el intensivo de los factores de riesgo.^2,3

Persiste, no obstante, un componente de reversibilidad limitada, vinculado sobre todo a las valvulopatías y a la disfunción microvascular. En este contexto, el riesgo coronario clínico se explica principalmente por hipertensión, diabetes, dislipidemia, tabaquismo y AOS más que por un efecto independiente del exceso hormonal.^2,7
 

La recomendación es que la estrategia clínica se base en tres pilares: el control bioquímico mantenido, la pesquisa dirigida por riesgo y el tratamiento cardiológico estándar de cada comorbilidad, coordinados desde endocrinología.^1,2


Finalmente, la radioterapia hipofisaria exige indicación selectiva y seguimiento a largo plazo por su asociación con eventos cerebrovasculares en series comparativas y datos contemporáneos.^5,6