Endocrinología

En esta nota:

• Introducción

• Fisiología del eje somatotropo en la gestación fisiológica

• Dinámica del eje somatotropo en la acromegalia durante la gestación

• Impacto de la acromegalia en la fertilidad y consejería preconcepcional

• Resultados maternos

• Resultados perinatales y exposición a fármacos

• Tratamiento de la acromegalia durante el embarazo

• Resumen de Recomendaciones de Monitoreo clínico y bioquímico durante la gestación

• Conclusiones

• Referencias Bibliográficas

Introducción

La frecuencia de embarazo en mujeres con acromegalia ha aumentado en la última década, según lo observado en series contemporáneas. Esto ha sido impulsado por mejores tasas de control de la enfermedad, el acceso a cirugía hipofisaria de alta eficacia y la disponibilidad de terapias médicas que preservan la fertilidad o permiten su recuperación, así como por el uso de técnicas de reproducción asistida en subgrupos seleccionados.^1–3

Sin embargo, el embarazo en este contexto plantea desafíos tanto diagnósticos como de manejo derivados de la fisiología hormonal gestacional, en especial por el reemplazo progresivo de la secreción de GH (hormona de crecimiento) hipofisaria por la variante placentaria y por la modulación del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), además de la potencial dinámica del volumen tumoral y las consideraciones materno-fetales.^1,4

La evidencia disponible coincide en que la gestación en acromegalia suele cursar generalmente de modo seguro con un seguimiento estrecho y un enfoque individualizado.^1,2

Fisiología del eje somatotropo en la gestación fisiológica

En el embarazo, el control del eje somatotropo pasa progresivamente de la hormona de crecimiento hipofisaria (GH) a la hormona de crecimiento placentaria (GH placentaria). La GH placentaria, secretada de forma continua por el sincitiotrofoblasto, estimula la producción hepática del factor de crecimiento insulino-símil tipo 1 (IGF-1), mientras suprime la secreción hipofisaria de GH. La GH hipofisaria, por su parte, no cruza la placenta.^1,4,5 Durante el primer trimestre, el IGF-1 puede descender ligeramente; posteriormente tiende a aumentar por el predominio de la GH placentaria. Además, la hiperestrogenemia gestacional induce un estado de resistencia a GH, relevante para interpretar la bioquímica en la gestación.^1,4


Estas transiciones fisiológicas tienen implicancias diagnósticas, ya que los inmunoensayos habituales para GH no detectan GH placentaria y, por lo tanto, las concentraciones circulantes medidas reflejan principalmente la GH hipofisaria, mientras que el IGF-1 refleja la actividad somatotropa total modulada por la placenta.^1,4

Dinámica del eje somatotropo en la acromegalia durante la gestación

En el embarazo de mujeres con acromegalia, el adenoma somatotropo continúa secretando GH hipofisaria, pero el estado de resistencia hepática a GH inducido por estrógenos en el primer tramo y el predominio progresivo de la GH placentaria atenúan el impacto metabólico materno sobre el feto. Como consecuencia, los niveles de IGF-1 suelen permanecer relativamente estables durante la gestación y aumentan en el posparto al desaparecer la influencia placentaria. Además, ni GH ni IGF-1 cruzan la placenta, por lo que no hay exposición fetal directa al exceso materno.^3,4

Dado este contexto, la monitorización bioquímica requiere prudencia ya que la GH sérica no es interpretable como marcador de actividad tumoral por la interferencia fisiológica del embarazo y por las limitaciones de los inmunoensayos. A su vez, el IGF-1 puede oscilar (con un descenso inicial por resistencia estrogénica y un posterior aumento por la GH placentaria), por lo que la evaluación clínica y oftalmológica seriada (cefalea, campimetría) es la base del seguimiento. La RM hipofisaria sin gadolinio se reserva para la sospecha de crecimiento tumoral o cambios neurológicos.^3,4

Impacto de la acromegalia en la fertilidad y consejería preconcepcional

La fertilidad puede verse comprometida por el hipogonadismo hipogonadotrópico y/o hiperprolactinemia; además, el hipopituitarismo secundario a tratamientos previos (cirugía y/o radioterapia) puede contribuir.^1,2 Entre las comorbilidades metabólicas, la diabetes mellitus se ha señalado como un factor adicional.⁵ Aun así, se documentan embarazos espontáneos y concepciones tras inducción de la ovulación o técnicas de reproducción asistida, particularmente cuando se logra el control tumoral y/o bioquímico antes de la concepción.^2,3

Los datos sugieren que el restablecimiento del eje gonadal es posible tras el control de la enfermedad, y que la decisión de buscar un embarazo debe apoyarse en la consejería preconcepcional centrada en: la situación tumoral, el estado del eje corticotropo y tiroideo, el perfil metabólico, y el plan de suspensión o ajuste de fármacos al confirmar gestación.^3,6

Resultados maternos

Perfil cardiometabólico


El riesgo materno durante el embarazo en pacientes con acromegalia se concentra en la hipertensión inducida por el embarazo (HIE), el empeoramiento de la hipertensión preexistente, y la diabetes mellitus gestacional (DMG). La evidencia de cohortes y registros muestra tasas variables, pero, en general, comparables a poblaciones de referencia cuando la enfermedad está controlada al concebir; además, el control glucémico debe vigilarse de manera proactiva mediante el cribado oportuno.^2,3


En un análisis del Registro Alemán de Acromegalia (datos retrospectivos), la evolución del embarazo fue globalmente segura, sin diferencias relevantes de desenlaces entre mujeres que continuaron o suspendieron el tratamiento específico durante la gestación, si bien se insiste en la necesidad de series mayores para conclusiones definitivas.³


El metaanálisis de Barata Bandeira y cols., que integró 19 estudios y 273 gestaciones, informó el control de la enfermedad durante el embarazo en aproximadamente el 62% de los casos y el crecimiento tumoral en alrededor del 9%, sin reportes de mortalidad materna o fetal; los desenlaces obstétricos fueron, en conjunto, comparables a los de la población general.⁷  


Evolución tumoral


El crecimiento clínicamente significativo del adenoma somatotropo durante el embarazo es poco frecuente pero posible, sobre todo en macroadenomas con extensión selar o supraselar. En estos casos los síntomas de alarma son la cefalea progresiva y las alteraciones del campo visual. Se recomienda la vigilancia clínica y oftalmológica, mensual en el caso de macroadenomas y trimestral en el caso de microadenomas, la resonancia magnética sin gadolinio ante la sospecha de progresión, y considerar la cirugía transesfenoidal en el segundo trimestre cuando hay compromiso visual o cefalea no controlable, preferentemente tras discutir alternativas médicas.^1,6

Resultados perinatales y exposición a fármacos

Los estudios más robustos no muestran un aumento consistente de malformaciones congénitas atribuibles a la acromegalia o a la exposición inadvertida de fármacos de uso habitual en acromegalia durante el primer trimestre (análogos de somatostatina- ASA, agonistas dopaminérgicos- AD, antagonista del receptor de GH-pegvisomant). Los casos aislados descritos de anomalías congénitas no han mostrado patrones causales y, en metaanálisis y series grandes, la frecuencia global de malformaciones no difiere de la población general.^1–3,8


En cuanto a los parámetros neonatales (edad gestacional, peso y talla al nacer), la mayoría de las series reportan resultados dentro de los rangos esperables; puede observarse macrosomía en contextos de DMG o diabetes pregestacional, más relacionada con el estado metabólico materno que con la acromegalia en sí.^3,5

Tratamiento de la acromegalia durante el embarazo

Al confirmarse la gestación, la recomendación general, es suspender el tratamiento específico de acromegalia (ASA, AD y pegvisomant), salvo situaciones particulares en las que su continuación se considere necesaria por síntomas relacionados con el tumor tales como la cefalea severa o progresión campimétrica, o por inoperabilidad.^4,6,8 


 

Análogos de somatostatina (octreotida/lanreotida)


La mayor parte de la experiencia gestacional con análogos de somatostatina (ASA) corresponde a octreotida y, en menor medida, lanreotida. Tras confirmar el embarazo, se recomienda suspenderlos y reservar su uso para escenarios seleccionados como los síntomas por efecto de masa o sospecha de progresión tumoral, con seguimiento clínico-oftalmológico y vigilancia metabólica durante el curso del embarazo. En series y registros contemporáneos, los desenlaces materno-fetales de gestaciones con exposición puntual a ASA (a menudo limitada al primer trimestre o indicada por necesidad clínica) han sido globalmente favorables, sin una asociación clara de eventos adversos atribuibles al fármaco.^3,6

 

Pasireotida


No hay evidencia suficiente sobre pasireotida en la gestación; por tanto, no se recomienda su uso durante el embarazo^.4,6
 

Agonistas dopaminérgicos (cabergolina/bromocriptina)


Los AD se usan clásicamente en hiperprolactinemia y pueden ser útiles en adenomas mixtos somatotropos-lactotropos o para optimizar el control de IGF-1 como terapia complementaria. En la práctica, se recomienda suspender al confirmar la gestación y reintroducir si emerge el crecimiento tumoral o síntomas compresivos. En las pocas gestaciones expuestas reportadas en series y registros, no se identificaron señales de crecimiento tumoral clínicamente relevante ni un empeoramiento claro de los desenlaces obstétricos; no obstante, el bajo número de casos limita la certeza de estas conclusiones.^1,6



Antagonista del receptor de GH (pegvisomant)


Los datos de pegvisomant en gestación son limitados pero, en conjunto, no han mostrado señales de teratogenicidad ni de eventos adversos fetales atribuibles. La exposición preconcepcional parece segura y, si existiese exposición inadvertida en el primer trimestre, no constituye indicación por sí misma para la interrupción del embarazo; no obstante, la recomendación es retirarlo al confirmar gestación, salvo circunstancias excepcionales.^1,4
 

Cirugía hipofisaria


La cirugía transesfenoidal puede considerarse en el segundo trimestre ante la progresión tumoral con compromiso visual o cefalea intratable. En series recientes, el recurso quirúrgico durante la gestación es poco frecuente y suele reservarse para casos con macroadenomas agresivos o inoperables previamente.^1,6,8

Resumen de Recomendaciones de Monitoreo clínico y bioquímico durante la gestación

• Clínica y oftalmología: Realizar un interrogatorio dirigido a la detección de cefalea y síntomas visuales, con una campimetría periódica en macroadenomas (mensual) y microadenomas (trimestral).^1,6
   
• Imágenes: Solicitar Resonancia Magnética hipofisaria sin gadolinio ante cambios neurológicos o alteraciones campimétricas. Considerar un estudio basal posparto para reestablecer línea de base.^1,6

   
• Bioquímica: Evitar interpretar la GH sérica durante el embarazo por la interferencia de la GH placentaria. Utilizar el IGF-1 con cautela y siempre en correlación con la clínica.^1,4
   
• Metabolismo: Realizar cribado de DMG con la prueba de tolerancia oral a la glucosa según semana gestacional y factores de riesgo, y asegurar control glucémico estricto cuando corresponda.⁴

   
• Tensión arterial: Mantener vigilancia y manejo de HIE según los criterios obstétricos estándar, dado que algunas series sugieren mayor prevalencia.^2,3 

Consideraciones Postparto y Lactancia Materna

Tras el parto, la GH placentaria cae de forma abrupta y puede observarse ascenso de IGF-1, volviendo a un perfil bioquímico más cercano al preconcepcional; en este contexto se reevalúan el control tumoral y la necesidad de reiniciar tratamiento.⁴

La lactancia no se ha asociado a progresión tumoral; sin embargo, el reinicio de cabergolina o bromocriptina inhibe la lactancia, hecho a considerar en la toma de decisiones compartidas. En cuanto a los ASA durante lactancia, la evidencia es escasa, pero se han comunicado seguimientos normales a largo plazo en hijos expuestos a octreotida por leche materna en casos aislados; pese a ello, la prudencia sugiere evaluar riesgos y beneficios caso por caso.^1,6

Conclusiones

La gestación en mujeres con acromegalia es posible y, en términos generales, segura para madre y feto cuando se planifica y se acompaña de un seguimiento multidisciplinario. ^2,3


Los riesgos prioritarios se concentran en las complicaciones cardiometabólicas y en la vigilancia del crecimiento tumoral en macroadenomas.^1,3 La interpretación de la GH y el IGF-1 exige considerar el predominio de la GH placentaria y la resistencia a la GH inducida por estrógenos.^1,4 El cese de la terapia específica al confirmar la gestación es la práctica estándar, con excepciones individualizadas ante síntomas compresivos, donde octreotida/lanreotida o la cirugía en el segundo trimestre son opciones razonables.^4,6 Los desenlaces perinatales son similares a los de la población general en las series y metaanálisis más grandes revisados.^3,7 Aún persisten vacíos de evidencia, especialmente sobre pasireotida, exposición prolongada a fármacos durante toda la gestación y resultados a largo plazo en la descendencia, lo que justifica nuevos estudios y registros prospectivos y colaborativos.