La acromegalia es una enfermedad crónica, progresiva y multisistémica, caracterizada por una secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH) y su mediador periférico, el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) 1,2.
En esta nota:
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas y sospecha diagnóstica
La acromegalia suele sospecharse inicialmente por hallazgos clínicos característicos en pacientes adultos, como el crecimiento acral y los cambios orofaciales, que incluyen prognatismo, macroglosia, prominencia de los pómulos y la nariz (ver “Síntomas de la acromegalia”). Estos signos, considerados patognomónicos, están presentes en más del 80% de los casos.1 También son comunes manifestaciones como la artropatía, la hiperhidrosis y el síndrome del túnel carpiano. En el momento del diagnóstico, es frecuente la presencia de comorbilidades asociadas (ver “Síntomas de la acromegalia”), entre ellas hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y apnea obstructiva del sueño, y el 70% de los adenomas somatotropos ya son macroadenomas (>1 cm), lo que puede causar efectos de masa locales como cefalea frecuente o compromiso visual.1
El frecuente retraso de varios años entre el inicio de síntomas y el diagnóstico definitivo que se asocia a mayor mortalidad global y mayor carga de comorbilidades al diagnóstico, resaltando la importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica y detectar la enfermedad oportunamente.2
Pruebas Bioquímicas
Medición de IGF-1 sérico
La confirmación de la acromegalia se basa en demostrar bioquímicamente un estado de hipersecreción de hormona de crecimiento (GH). El método de primera línea es la determinación sérica del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) basal, ajustado por edad3 (ver “Diagnóstico de la acromegalia”). El IGF-1 refleja la actividad integrada de la GH en los tejidos periféricos y, a diferencia de la GH, no exhibe variaciones diurnas significativas, por lo que su nivel elevado de forma persistente indica un exceso de la GH circulante.2 Un valor de IGF-1 por encima del rango normal para la edad, en un paciente con clínica sugestiva, establece el diagnóstico de acromegalia.1,4 De hecho, un consenso internacional del año 2024 propuso que, en presencia de características clínicas típicas, un IGF-1 superior a 1,3 veces el límite superior de la normalidad para la edad constituye por sí mismo un criterio bioquímico suficiente para confirmar el diagnóstico.4 El IGF-1 debe interpretarse según intervalos de referencia adecuados para la edad (y sexo, si aplica), ya que los niveles fisiológicos de IGF-1 declinan con la edad adulta.2
Por otro lado, niveles de IGF-1 dentro de rangos normales (según edad y sexo) descartan la enfermedad activa en la mayoría de los casos.1 Si los resultados son equívocos, la medición de IGF-1 debe repetirse utilizando el mismo ensayo validado, y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser de utilidad adicional.2
Por otro lado, es importante reconocer los factores que pueden inducir un estado de resistencia periférica a la GH, lo que resulta en niveles de IGF-1 falsamente bajos a pesar de la hipersecreción de GH. Estos factores incluyen enfermedades hepáticas o renales avanzadas, hipotiroidismo grave no tratado, desnutrición, anorexia y diabetes mellitus mal controlada.2 Un hallazgo relevante es que los pacientes con un índice de masa corporal elevado pueden tener niveles de IGF-1 más bajos para su grupo de edad. Por el contrario, los niveles de IGF-1 pueden estar fisiológicamente elevados durante el embarazo y la pubertad, lo que también puede complicar el diagnóstico.2 La interpretación de los resultados debe ser cuidadosa y siempre dentro del contexto clínico, considerando estas variables que pueden influir en la concentración del IGF-1 (ver “Diagnóstico de la acromegalia”).
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
La prueba confirmatoria estándar ante elevaciones moderadas de IGF-1 o sospecha clínica fuerte con IGF-1 no concluyente es la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con medición seriada de la GH. Consiste en la administración de 75 g de glucosa oral con medición de la GH cada 30 minutos, usualmente durante 2 horas.2 En individuos sanos, la glucemia elevada induce supresión de la secreción de la GH por retroalimentación, esperándose que la GH caiga por debajo de 0,4 µg/L durante la prueba cuando se emplean inmunoensayos ultrasensibles.2 Históricamente, con inmunoensayos menos sensibles se utilizó un punto de corte de 1,0 µg/L para valor mínimo de la GH, criterio que aún se considera pragmáticamente en algunos laboratorios.2 En contraste, los pacientes con acromegalia presentan fallo en la supresión de GH tras la carga oral de glucosa, manteniendo niveles de la GH elevados durante toda la prueba.2 Cabe destacar que la GH plasmática aislada (no estimulada) tiene utilidad limitada para el diagnóstico debido a su secreción pulsátil y su variabilidad; una GH aleatoria baja no descarta la enfermedad si la sospecha persiste, mientras que valores elevados de GH basal pueden apoyar la sospecha pero no son diagnósticos por sí mismos, por ello, la medición basal de la GH no se recomienda como prueba única diagnóstica.1,2
Diagnóstico por imágenes
Una vez confirmada la alteración bioquímica compatible con acromegalia, se debe realizar estudios de imagen de la región selar para localizar la lesión causante. La gran mayoría de pacientes presentan un adenoma hipofisario productor de la GH; típicamente se trata de macroadenomas (>1 cm) al momento del diagnóstico en un porcentaje significativo de casos.3 La resonancia magnética de hipófisis con gadolinio es el método de elección para visualizar y medir el tumor. En pacientes con contraindicación para RM, puede emplearse tomografía computarizada de alta resolución enfocada a la silla turca3 (ver “Diagnóstico de la acromegalia”)
Además de confirmar la presencia del adenoma, los estudios de imagen permiten evaluar la extensión (invasión de senos cavernosos, compresión quiasmática, etc.), lo cual es relevante para el plan terapéutico. En casos poco frecuentes (aprox. 3–5% de los pacientes), no se identifica un tumor en la hipófisis por imagen a pesar de la evidencia bioquímica de exceso de GH. Ante una acromegalia bioquímica sin adenoma visible en la hipófisis, se debe descartar la producción extrahipofisaria de la GH o de factor liberador de la GH (GHRH) por tumores neuroendocrinos (ver "Algoritmo para el diagnóstico del la acromegalia").3 Los sitios más frecuentes de enfermedad ectópica incluyen tumores neuroendocrinos pancreáticos, pulmonares, adenomas carcinoides, entre otros, así como muy raramente carcinoma medular de tiroides o feocromocitoma secretantes de la GHRH.1
Herramientas tecnológicas emergentes en el diagnóstico de la acromegalia
Como se mencionó previamente, el diagnóstico de la acromegalia (ver “Diagnóstico de la acromegalia”) suele retrasarse significativamente debido a su presentación insidiosa.2 Para acortar este retraso, se encuentran en desarrollo herramientas de inteligencia artificial (IA) aplicadas al reconocimiento de rasgos somáticos característicos.
Por ejemplo, un modelo de aprendizaje profundo entrenado con fotografías de las manos logró detectar acromegalia con 98,3% de sensibilidad y 92,0% de especificidad, superando la precisión diagnóstica de especialistas humanos en pruebas comparativas.5 Asimismo, se han explorado herramientas diagnósticas basadas en análisis faciales; estudios piloto han mostrado que la evaluación automatizada de fotografías mediante algoritmos de machine learning puede distinguir rasgos acromegálicos sutiles con alta sensibilidad y especificidad (≈90%).2,6
Sin embargo, la implementación clínica de estas herramientas requiere considerar limitaciones y aspectos éticos. Estudios recientes han demostrado que los modelos de análisis facial presentan menor exactitud en grupos subrepresentados, como personas de origen africano o asiático, lo que puede limitar su generalización.7 Además, es fundamental tener en cuenta el impacto de errores algorítmicos, como falsos negativos, y la complejidad de las expresiones faciales, que pueden llevar a interpretaciones erróneas. A su vez, persisten desafíos relacionados con la privacidad, seguridad y consentimiento en el manejo de datos biométricos, así como la necesidad de marcos regulatorios estrictos que respalden la confianza pública. En este contexto, es importante que el desarrollo de estas herramientas incluya transparencia en el reporte de sus limitaciones, validación en poblaciones diversas y una evaluación sistemática de sus implicancias éticas y sociales.7
Tratamiento
El objetivo terapéutico principal es restablecer niveles del IGF-1 dentro del rango normal para la edad y alcanzar concentraciones de la GH controladas, al tiempo que se procura la reducción o extirpación del tumor, el alivio sintomático, el manejo de comorbilidades y la mejora de la calidad de vida.2,8
Tratamiento quirúrgico
La cirugía transesfenoidal, en su modalidad endoscópica, constituye la primera opción en la mayoría de los pacientes (ver “Tratamiento de la acromegalia”), siempre que no existan contraindicaciones o condiciones que limiten su viabilidad.2 Su eficacia depende de factores como el tamaño tumoral, la invasión a estructuras adyacentes y la experiencia del equipo quirúrgico. En centros especializados, las tasas de remisión tras la resección son muy elevadas en microadenomas (90% aproximadamente), pero descienden a un 50–60% en macroadenomas o lesiones invasivas.2,8
La intervención no solo busca el control bioquímico, sino también aliviar la compresión de estructuras como el quiasma óptico, con la recuperación visual en la mayoría de los pacientes que presentan déficit previo. En términos de seguridad, es un procedimiento de baja morbilidad y mortalidad (<1%), aunque puede asociarse, de forma poco frecuente, a fístula de líquido cefalorraquídeo, hemorragia, meningitis, diabetes insípida, hipopituitarismo o complicaciones vasculares.2
En pacientes con tumores invasivos, alto riesgo quirúrgico o contraindicación operatoria, el tratamiento médico primario puede ser una alternativa razonable, siempre que no haya compresión quiasmática que requiera descompresión urgente.4,8
Tratamiento médico
El tratamiento farmacológico (ver “Tratamiento de la acromegalia”) se utiliza cuando persiste actividad de la enfermedad tras la cirugía o como estrategia inicial en casos con baja probabilidad de curación quirúrgica1,2. Se dispone de tres grupos principales: análogos de somatostatina, agonistas dopaminérgicos y antagonistas del receptor de GH.
Análogos de somatostatina (AS): La octreotida y la lanreotida (AS de 1ra generación), en sus formulaciones de acción prolongada, logran control hormonal en aproximadamente el 55% de los pacientes según se reportó en un metaanálisis del año 2014, mientras que estudios en pacientes no seleccionados han reportado una eficacia menor, de aproximadamente 30-40%.2 Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la secreción de la GH mediante la unión a receptores SSTR2 y SSTR5. La pasireotida (AS de 2da generación), con un espectro de afinidad más amplio, ofrece respuesta en pacientes resistentes a los AS convencionales, pero se asocia con una mayor incidencia de hiperglucemia y diabetes, lo que exige un control glucémico riguroso.2,8 Efectos adversos comunes a este grupo son molestias gastrointestinales, colelitiasis y bradicardia sinusal.
Agonistas dopaminérgicos: La cabergolina es útil sobre todo en formas leves, con elevaciones moderadas de IGF-1, o como complemento a AS, mejorando las tasas de control global. En monoterapia, normaliza el IGF-1 en aproximadamente un 34% de pacientes, y en combinación con un AS, el porcentaje puede superar el 50%.2 Es generalmente bien tolerada, aunque pueden aparecer náuseas, hipotensión ortostática, cefalea y congestión nasal. El riesgo de valvulopatía cardíaca es bajo en las dosis utilizadas en acromegalia, pero se recomienda ecocardiografía periódica en tratamientos prolongados con dosis altas.2
Antagonista del receptor de GH: El pegvisomant bloquea de forma competitiva la unión de la GH a su receptor, inhibiendo la síntesis del IGF-1. Este agente ha demostrado la normalización del IGF-1, con tasas de aproximadamente 90% en ensayos clínicos, mientras que estudios post-comercialización de “Real World Evidence” reportaron una eficacia del 60-70%.2,8 Puede usarse solo o en combinación con AS, lo que en algunos casos permite reducir la dosis de cada fármaco.8 Su seguimiento se realiza exclusivamente mediante IGF-1, ya que los niveles de GH no reflejan la respuesta durante su uso.4 Entre sus efectos adversos destacan elevaciones leves y transitorias de transaminasas, lipohipertrofia en el punto de inyección y, raramente, crecimiento tumoral residual, por lo que se aconseja resonancia magnética periódica.2,8
Radioterapia
La radioterapia es una opción de tercera línea (ver “Tratamiento de la acromegalia”), reservada a pacientes que no alcanzan remisión con cirugía y tratamiento médico, o en quienes persiste un tumor invasivo no resecable.1,2 Puede administrarse como radioterapia convencional fraccionada o como radiocirugía estereotáctica. Esta última, indicada en lesiones pequeñas y alejadas del nervio óptico, permite una administración más precisa y un control hormonal algo más rápido (mediana de 2 años frente a 3 años de la convencional).2,8
A largo plazo, ambas modalidades consiguen control bioquímico en aproximadamente el 50–60% de los pacientes y control del crecimiento tumoral en más del 90%.2,8 El efecto adverso más frecuente es el hipopituitarismo, que puede afectar al 30–50% de los pacientes en los 5 años posteriores al tratamiento, con un riesgo ligeramente menor en la radiocirugía.2 Otros eventos adversos, menos comunes, incluyen neuropatías ópticas o craneales y, raramente, radionecrosis o neoplasias secundarias. Dado que el efecto sobre la GH y el IGF-1 es progresivo, suele mantenerse el tratamiento médico durante el periodo de latencia.2 El seguimiento endocrinológico debe ser de por vida para detectar y tratar oportunamente las deficiencias hormonales.8
Criterios de remisión y monitoreo
La remisión se define por la normalización de IGF-1 ajustado por edad y una supresión adecuada de la GH en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), tradicionalmente con un valor nadir <1,0 μg/L, o <0,4 μg/L si se utilizan ensayos ultrasensibles 8, aunque específicamente, se considera un nadir de GH <0.4 µg/L para un Índice de Masa Corporal (IMC) <25 kg/m² y <0.2 µg/L para un IMC de ≥25 kg/m².4 La interpretación de los resultados debe contextualizarse clínicamente, ya que pueden existir discordancias entre la GH y el IGF-1.
En el postoperatorio, la evaluación de IGF-1 se recomienda a las 12 semanas, mientras que la medición temprana de GH (días 1–14) puede orientar sobre la resección lograda, pero no confirma remisión.4 En pacientes bajo tratamiento con AS, la determinación de IGF-1 debe realizarse al final del intervalo de dosificación; en quienes reciben pegvisomant, únicamente el IGF-1 es útil para monitorizar la respuesta.4
El seguimiento a largo plazo (ver “Tratamiento de la acromegalia”) incluye determinaciones periódicas de IGF-1 (cada 6–12 meses inicialmente, y luego anuales), así como resonancia magnética en casos con un tumor residual o luego de la radioterapia.2,4 Un control hormonal sostenido se asocia a una reducción significativa de la mortalidad, pero el seguimiento de por vida sigue siendo indispensable.1,4
El manejo de la acromegalia requiere un enfoque personalizado que considere la complejidad de la enfermedad y la evolución de los criterios terapéuticos. Entre los aspectos relevantes para tener en cuenta, podemos mencionar la evolución de los criterios de diagnóstico (ver “Diagnóstico de la acromegalia”) y de remisión, ya que las guías de consenso no son estáticas; se adaptan a los avances tecnológicos y a una comprensión más profunda de la fisiología.
Otro aspecto es la importancia de un enfoque de tratamiento holístico ya que, aunque la normalización de los niveles hormonales es un objetivo primordial, la acromegalia se manifiesta con una amplia gama de comorbilidades (ver “Síntomas de la acromegalia”) cardiovasculares, metabólicas y musculoesqueléticas. Un punto crítico es que muchas de las manifestaciones de la enfermedad, como la artropatía degenerativa o la hipertensión, pueden no ser reversibles incluso después de lograr el control bioquímico. Un paciente en "remisión" bioquímica puede seguir sufriendo de dolor crónico, lo que afecta su calidad de vida de manera significativa. Esto implica que el tratamiento no termina con la normalización del IGF-1, sino que requiere una gestión continua y multidisciplinaria de las comorbilidades. La referencia a un equipo multidisciplinario, que incluye endocrinólogos, neurocirujanos, reumatólogos y otros especialistas, es un pilar fundamental para mitigar la morbilidad a largo plazo y mejorar la calidad de vida del paciente.1
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Referencias
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